Bei Rektumprolapsoperation den abdominellen Zugang bevorzugen
Bei Rektumprolaps gibt es eine Vielzahl von OP-Verfahren – häufig mit abdominellem Zugang, mal mit transanalem. Welche Methode liefert die besten Ergebnisse und warum ist aktuell die ventrale Netzrektopexie auf dem Vormarsch?
Die Ergebnisse zum Vorgehen bei Rektumprolaps III ° laut der in Deutschland und der Schweiz durchgeführten randomisiert-kontrollierten DELORES-Studie sind eindeutig: Zwei Jahre nach Durchführung einer transabdominellen laparoskopischen Resektionsrektopexie (LRR) lag die Rezidivrate bei 8,2 %, nach der transanalen Prozedur nach Delorme (DP) bei 42,8 %. Reoperationen gab es bis zu diesem Zeitpunkt nach LRR keine, bei DP war ein Drittel der Behandelten bereits wieder operiert worden.
Langzeitstudien bestätigen Ergebnisse für das rezidivfreie Überleben
Bestätigt sich diese signifikante Überlegenheit von LRR auch in den Langzeitergebnissen? Prof. Dr. Julia Hardt von der chirurgischen Universitätsklinik in Mannheim berichtete, dass 22 Patientinnen und Patienten der Primärstudie zehn Jahre nach der OP noch einmal evaluiert werden konnten – neun aus der DP- und 13 aus der LRR-Gruppe: Immer noch ging die LRR mit weniger Rezidiven einher als die DP. Die Wahrscheinlichkeit für ein rezidivfreies Überleben lag nach bis zu 13 Jahren Beobachtung nach DP bei 46,7 %, nach LRR bei 78,2 %, dieser Unterschied war signifikant.
Noch zwei Jahre nach LRR wurden bessere Werte im Rockwood-FIQL*-Fragebogen zu Coping und Lifestyle sowie im Wexner-Fragebogen zur Inkontinenz erreicht. Diese Unterschiede waren jedoch bei denjenigen, deren Angaben nach zehn und mehr Jahren erneut ausgewertet werden konnten, nicht mehr signifikant unterschiedlich.
Weniger Obstipationen nach laparoskopischer Methode
Eine funktionelle Überlegenheit von LRR gegenüber DP konnte somit anhand der Langzeitdaten nicht nachgewiesen werden. Gemessen an den Ausgangswerten profitierten die Patientinnen und Patienten von beiden chirurgischen Eingriffen bezüglich Kontinenz und Lebensqualität signifikant, betonte Prof. Hardt. Nur hinsichtlich der Obstipation nach dem Herold-Score zeigte sich ein Vorteil für die LRR.
„Minimalinvasive abdominelle OP-Verfahren sind gegenüber perinealen Techniken zur Behandlung des Rektumprolaps zu bevorzugen,“ resümierte Prof. Hardt. Sie betonte, dass dies auch für ältere und komorbide Patientinnen und Patienten gelte, denen häufiger eine perianale Option angeboten wird.
Der Siegeszug der ventralen Netzrektopexie als transabdominelles Verfahren begann 2004, berichtete Prof. Dr. Christoph Isbert vom Evangelischen Amalie Sieveking Krankenhaus Hamburg. Mit der Methode wurde eine gute Verbesserung der Inkontinenz gezeigt und eine schwere postoperative Obstipation konnte hierdurch vermieden werden. Günstige Ergebnisse der laparoskopischen ventralen Netzrektopexie gab es sowohl bei Rektumvollwandprolaps mit obstruktivem Defäkationssyndrom (ODS) als auch bei Intussuszeption mit ODS.
Kaum Unterschiede zwischen posteriorer und ventraler Technik
Der erste doppelblinde, randomisiert-kontrollierte Vergleich einer laparoskopischen posterioren Rektopexie mit der laparoskopischen ventralen Netzrektopexie wurde 2016 publiziert. Im primären Endpunkt, der Veränderung des ODS, gab es keinen Unterschied zwischen den beiden abdominellen Techniken und auch andere Endpunkte wie die Verbesserung der Defäkationsfunktion oder Komplikationsrate waren ähnlich. Die posteriore Technik ging mit zwei Rezidiven einher, die ventrale ohne Rezidive – aber ebenfalls ohne signifikanten Unterschied.
Die 6-Jahres-Auswertung zeigte jedoch bei laparoskopischer ventraler Netzrektopexie insgesamt bessere funktionelle Ergebnisse, erläuterte Prof. Isbert. So berichteten die Behandelten über weniger Obstipationsbeschwerden, eine bessere Lebensqualität und wiesen bessere Werte bei Darmfunktionsscores auf. Zu diesem Zeitpunkt waren in der Gruppe mit ventraler Netzrektopexie drei Rezidive aufgetreten, in der Gruppe mit posteriorer Rektopexie sieben. Netzbedingte Komplikationen waren selten.
Netzrektopexie scheint auch für alte Menschen sicher
Die laparoskopische ventrale Netzrektopexie ist auch etwas für Hochbetagte, ergänzte Prof. Isbert mit Verweis auf eine prospektive Kohortenstudie mit Menschen über 80 Jahre. Niemand der insgesamt 80 Behandelten verstarb nach der OP und die Morbiditätsrate lag bei 13 % – es gab eine Majorkomplikation und neun Minorkomplikationen. Die Rezidivrate war nach median 23 Monaten auch in dieser Kohorte gering (3 %).
Bei jungen Frauen im gebärfähigen Alter steht die ventrale Netzrektopexie nicht grundsätzlich einer Schwangerschaft entgegen, wie eine retrospektive Analyse von Daten von 225 Frauen im Alter von unter 45 Jahren belegt, die sich an einem Zentrum in Oxford in den Jahren 2006 bis 2016 einer ventralen Rektopexie unterzogen. Acht von ihnen (4 %) wurden nach Rektopexie schwanger, sechs brachten ein Kind per Kaiserschnitt, zwei per vaginaler Geburt zur Welt. Netzassoziierte Komplikationen gab es nicht.
* Fecal Incontinence Quality of Life