Intestinale Endometriose wird oft spät erkannt
Intestinale Endometriose ist eine schwere Form der tiefen Endometriose. Die Symptome ähneln denen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder Reizdarmsyndrom. Deshalb vergehen oft bis zu zehn Jahre, bevor die Diagnose gestellt wird.
Bei der Endometriose wächst uterines Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle. Von tiefer Endometriose spricht man, wenn diese Zellen ins Peritoneum oder in darunter liegende Schichten bzw. Nachbarorgane eindringen, schreiben Dr. Fabio Barra von der Universität Genua und seine Arbeitsgruppe. Dabei entstehen Knoten oder Plaques aus Binde- und Muskelgewebe. In erster Linie sind Hinterwand und Bänder der Gebärmutter sowie häufig auch begleitend die Eierstöcke betroffen.
Darmbefall meist im rektosigmoidalen Bereich
Ungefähr 8 bis 12 % aller Frauen mit Endometriose leiden unter einem Befall des Darms, am häufigsten im rektosigmoidalen Bereich. Dabei wachsen die Knoten in den meisten Fällen von außen nach innen, d. h. sie involvieren zuerst die Serosa, dann die Muscularis und seltener Submucosa und Mucosa. Häufig sind andere Strukturen des Beckens wie Vagina oder Harnblase gleichzeitig befallen. Zudem bestehen Assoziationen mit anderen Darmerkrankungen, vor allem mit dem Reizdarmsyndrom, das bei Frauen mit Endometriose dreimal häufiger vorkommt.
Wie die Darmendometriose entsteht, weiß man nicht genau. Die Pathogenese scheint aber multifaktoriell zu sein. Anatomische, hormonelle, genetische, entzündliche und immunologische Faktoren spielen wohl eine Rolle. Die am weitesten verbreitete Hypothese besagt, dass durch retrograde Menstruation die Zellen des Endometriums durch die Eileiter in die Bauchhöhle gelangen.
Beschwerden ähneln oft Reizdarm oder CED
Der Schweregrad der Symptome hängt ab von der genauen Lokalisation und der Größe der Läsionen. Oft klagen die Frauen über Blähungen, Diarrhö, Obstipation oder veränderte Stuhlentleerungen. Außerdem können Schmerzen im Becken mit Dysmenorrhö, Dyspareunie und Dyschezie auftreten. Insbesondere die Dyschezie, d. h. ein gestörtes Zusammenspiel von Beckenbodenmuskulatur und Schließmuskeln bei der Defäkation, korreliert eng mit der Darmendometriose. Die Symptome können mit dem Menstruationszyklus fluktuieren. Wegen ähnlicher Magen-Darm-Symptome wird zunächst häufig ein Reizdarmsyndrom oder eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung diagnostiziert. Dabei bleibt unklar, ob es sich um eine Fehldiagnose oder um eine tatsächlich koexistierende Krankheit handelt. Jedenfalls beträgt die Verzögerung bis zur Diagnose einer intestinalen Endometriose oft mehr als sieben bis zehn Jahre.
Bei entsprechendem Verdacht sollte eine rektovaginale Untersuchung erfolgen. Dabei lässt sich manchmal ein verdicktes rektovaginales Septum, Knoten oder eine uterine Fixierung tasten. Die Sensitivität ist allerdings nur mäßig und die Spezifität niedrig. Außerdem erlauben Schmerzen im Beckenboden teils keine eingehende Untersuchung. Darum steht in der Regel danach ein transvaginaler Ultraschall an. Die Endometriose wird hierbei als irregulärer, echoarmer Knoten sichtbar, der die Muscularis propria infiltriert. Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchung sind mit 89 bzw. 97 % deutlich höher. Sie liefert zudem relevante Informationen für die Planung einer Operation.
Koloskopie bei Darmendometriose oft unauffällig
Eine MRT wird nach der Sonografie als zweitrangige bildgebende Methode empfohlen bei unklaren Befunden. Sie kann Endometrioseherde zwar auch zuverlässig aufspüren, ist aber teurer, nicht überall verfügbar und erfordert erfahrene Radiologinnen oder Radiologen. Eine Koloskopie hilft dagegen meist nicht viel weiter, weil die Mucosa typischerweise ausgespart ist und der Darm daher intakt erscheint.
Eine konservative Therapie ist geeignet für Patientinnen mit kleinen oder mittelgroßen Knoten und ohne Obstruktionen. Sie besteht aus einer Hormontherapie, um die östrogenabhängige Stimulation des ektopen Endometriumgewebes zu unterdrücken. Dabei können kombinierte Kontrazeptiva mit Östrogen und Progestagen oral, transdermal oder als Vaginalring verabreicht werden, entweder zyklisch oder kontinuierlich. Einige Expertinnen und Experten bevorzugen stattdessen eine reine Progestagenbehandlung mit Depotinjektionen, Implantaten oder intrauterinen Systemen. Damit könne man ihrer Meinung nach die Symptome besser lindern. Während der ersten Monate ist aber mit irregulären Blutungen zu rechnen.
Bei Obstruktionen, starken oder wiederkehrenden Schmerzen oder wenn noch andere Organe betroffen sind, ist die Operation ein zentraler Pfeiler der Behandlung. Je nach Größe und Lokalisation der Läsionen kommt ein sogenanntes Shaving, eine diskoide Exzision oder eine Segmentresektion infrage. Beim Shaving wird nur oberflächliches Gewebe abgetragen. Bei der diskoiden Exzision schneidet man einen scheibenförmigen Teil der gesamten Darmwand heraus. Und bei der Segmentresektion wird ein ganzes Stück des Darms komplett entfernt. Eine messbar bessere Lebensqualität lässt sich nach einer Operation oft schon nach vier bis sechs Wochen feststellen.
Barra F et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2026; doi: 10.1016/S2468-1253(26)00117-2