Das Potenzial der UV-Therapie ausschöpfen
Bei vielen Hauterkrankungen ist eine UV-Therapie längst als Behandlungsoption etabliert. Eine Expertin erläutert anlässlich der aktualisierten S1-Leitlinie, warum das Thema auch (Hämato-)onkolog:innen angeht und was Behandelnde bedenken sollten.
„UV-Strahlung hat zahlreiche biologische Wirkungen, die man therapeutisch nutzen kann und die teilweise von der Wellenlänge abhängen“, fasste Prof. Dr. Sigrid Karrer, Universitätsklinikum Regensburg, im Interview zur kürzlich aktualisierten S1-Leitlinie „Empfehlungen zur UV-Therapie und Photochemotherapie“ zusammen.
Zum einen wirkt UV-Therapie immunmodulatorisch, überwiegend immunsuppressiv. Sie kann antigenpräsentierende Zellen depletieren, regulatorische T-Zellen induzieren und Apoptose auslösen. Zudem beeinflusst sie den Kollagenstoffwechsel, die Vitamin-D-Synthese sowie die Pigmentierung und lindert Juckreiz.
Formen der UV-Therapie
Je nach Wellenlängenbereich unterscheidet man heute im Wesentlichen vier Formen der UV-Therapie:
Breitband-UV-B (280–320 nm) → kaum noch gebräuchlich
UV-B (311 nm) → weniger erythematogen, höhere Dosen möglich
UV-A1 (340–400 nm) → größere Eindringtiefe als UV-B, wichtig für sklerodermiforme Erkrankungen
Photochemotherapie (PUVA) → Kombination aus UV-A-Bestrahlung und 8-Methoxypsoralen als Photosensibilisator (Creme, Bad, orale Einnahme)
Neben Hauterkrankungen wie atopischer Dermatitis, Psoriasis, Vitiligo und Sklerodermie haben UV-Therapien auch bei kutanen T-Zell-Lymphomen einen hohen Stellenwert. Bei Mycosis fungoides empfiehlt die entsprechende S2k-Leitlinie die UV-Therapie in allen Krankheitsstadien (IA bis IVB). Dabei erfolgt sie bevorzugt in Form einer PUVA-Therapie (alle Stadien), alternativ als Schmalband-UV-B-Therapie (311 nm; Stadien IA, IB–IIA und III). Tendenziell sollten Mediziner:innen die orale Variante der Photochemotherapie gegenüber topischen Verfahren bevorzugen, um alle Körperareale zu erreichen. Beim Sézary-Syndrom stellt eine PUVA-Therapie ebenfalls eine Erstlinienoption dar, vor allem in fortgeschrittenen Stadien kombiniert mit Bexaroten oder einer extrakorporalen Photopherese.
Bei der kutanen GvHD gibt es zumindest eine gewisse Evidenz für den Nutzen von UV-Therapien. Zur Behandlung der chronischen Haut-GvHD können Ärzt:innen gemäß der Onkopedia-Leitlinien alle verfügbaren Modalitäten einsetzen, die S1-Leitlinie rät wiederum zu einer PUVA-, UV-A- oder UV-A1-Therapie. „Vor allem bei der chronisch-sklerodermiformen GvHD ist UV-A1 besonders geeignet, weil es durch die Wellenlänge tief in die Haut eindringt“, ergänzte Prof. Karrer. Auch bei akuten Verläufen, die sich auf die Haut beschränken, empfehlen die Expert:innen der Onkopedia-Leitlinie PUVA und UV-B-Therapie als Drittlinienbehandlungen. Besonders beachten müssen Behandelnde bei dieser Indikation, dass transplantierte Patient:innen aufgrund der Immunsuppression bereits ein erhöhtes Hautkrebsrisiko haben. Viele nehmen außerdem bestimmte Immunsuppressiva ein, die nicht mit einer UV-Therapie kombiniert werden sollten.
Wie Behandelte die UV-Therapie vertragen
Hinsichtlich der Nebenwirkungen gibt es akut vor allem sonnenbrandähnliche Symptome bei Überdosierung oder im Zusammenspiel mit photosensibilisierenden Medikamenten. Außerdem kann die UV-Therapie Photodermatosen provozieren, bei unzureichendem Schutz die Augen reizen/schädigen und zur Reaktivierung herpesviraler Infektionen beitragen. Unter PUVA beklagen manche Behandelte wiederum Juckreiz. Bei oraler Einnahme von 8-Methoxypsoralen treten zudem oft gastrointestinale Beschwerden auf, seltener Kopfschmerzen oder Schwindel. Langfristig kann es insbesondere zu einer vorzeitigen Hautalterung und aktinischen Keratosen kommen.
Linderung mit Hautkrebs erkauft?
Prof. Karrer hält das Hautkrebsrisiko bei den heute angewendeten Protokollen für gering. Für die UV-B-Therapie sei bisher keine Risikoerhöhung nachgewiesen. Bei der oralen Photochemotherapie fand sich schon ein Anstieg, aber vor allem nach vielen Behandlungszyklen. Sie riet: „Man sollte Patient:innen, die über 250 PUVA-Behandlungen oder über 500 UV-B-Behandlungen erhalten haben, eine Hautkrebsvorsorge anbieten, um das Risiko weiter zu minimieren.“
Vorsicht vor bestimmten Immunsuppressiva!
„Es gibt tatsächlich nur wenige absolute Kontraindikationen“, stellte die Expertin klar. Dazu zählen seltene genetische Erkrankungen, z. B. Xeroderma pigmentosum, Cockayne-Syndrom oder Bloom-Syndrom, die eine besondere Strahlensensitivität mit sich bringen. Zudem erhöhen bestimmte Immunsuppressiva wie Ciclosporin, Mycophenolat-Mofetil, Azathioprin und Tacrolimus das Hautkrebsrisiko und dürfen nicht mit einer UV-Therapie kombiniert werden. Nicht zuletzt müssen Ärzt:innen Personen ausschließen, die nicht ausreichend lange in einer Bestrahlungskabine stehen können.
Zu den relativen Kontraindikationen, die eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken erfordern, zählen u. a. photosensible Hauterkrankungen wie ein Lupus erythematodes und lichtsensibilisierende Medikamente. „Man muss im Einzelfall in der Fachinformation nachsehen, denn es gibt über 400 Medikamente, die photosensibilisierend wirken können“, ordnete Prof. Karrer ein. Eine hohe Evidenz dafür bestehe etwa bei Diuretika (Hydrochlorothiazid, Furosemid), bestimmten Antibiotika wie Doxycyclin und Antimykotika wie Voriconazol. Auch BRAF-Inhibitoren wie Vemurafenib oder Dabrafenib können photosensibilisierend wirken. Falls potenziell lichtsensibilisierende Medikamente nicht abgesetzt werden können, lässt sich eine UV-Therapie laut der Kollegin oft doch ermöglichen, wenn man mit niedriger Dosis beginnt und diese langsam steigert. Zusätzlich erfordern laut Leitlinie u. a. folgende Faktoren besondere Vorsicht:
aktuelle oder frühere maligne Hauttumoren
schwere aktinische Hautschäden
atypische Naevi
frühere exzessive UV-Expositionen
Exposition gegenüber ionisierender Strahlung oder Arsen
Vorbehandlung mit oben genannten Immunsuppressiva
Interview mit Prof. Dr. Sigrid Karrer
S1-Leitlinie „Empfehlungen zur UV-Therapie und Photochemotherapie“; AWMF-Register-Nr. 013–029