Modernes HIV-Management zwischen Fortschritt und Herausforderung

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Von den weltweit etwa 39 Millionen Menschen mit HIV-Infektion leben mehr als zwei Drittel in Regionen der Subsahara, in Deutschland sind es knapp 98.000. Hierzulande wurden 2024 circa 2.300 Personen neu als HIV-positiv diagnostiziert. Mehr als die Hälfte jedoch als „Late Presenter“, also mit fortgeschrittener Immuninsuffizienz (CD4 < 350/μl) oder AIDS, erläutert Dr. ­Olaf­ ­Degen­ vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Auf dem Gebiet der Diagnostik besteht somit Nachholbedarf.

Antiretrovirale Therapie senkte Sterblichkeit massiv

Die Sterblichkeit ist mit Einführung der antiretroviralen Therapie (ART) seit Mitte der 1990er-Jahre um 90 % gesunken, zumindest in den Industrieländern. Gemäß der aktuellen Leitlinien soll die ART möglichst sofort nach Diagnose starten – es sei denn, es bestehen aktive Infektionen, wie eine Tuberkulose, die bei gleichzeitiger Therapie zu Komplikationen führen können. In der Erstlinie sollen Integrase-Strand-Transfer-Inhibitoren (INSTI) kombiniert mit ein bis zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) verordnet werden. Zum Standard gehören Dolutegravir/Lamivudin (DTG/3TC) und Bictegravir/Emtricitabin/Tenofoviralafenamid (BIC/FTC/TAF). Ein „Single-Tablet-Regime“ kombiniert die Wirkstoffe in einer Tablette und erfordert nur eine einmal tägliche Einnahme. Alternativ gewinnen, bei niedriger Viruslast und verlässlichen Erkrankten bzw. verlässlicher Terminstruktur, lang wirksame Regimes an Bedeutung. Ein Beispiel dafür ist die i. m. Injektion von Cabotegravir plus Rilpivirin im Abstand von 8 Wochen. Weitere Optionen werden in Studien geprüft, etwa mit Injektionsintervallen von 4–6 Monaten oder auch oralen Gaben einmal pro Woche oder pro Monat – entweder mit bestehenden oder mit neuen Medikamenten.

Entscheidend sind eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation, Adhärenz und regelmäßiges Monitoring – auch um individuelle Anforderungen therapeutisch berücksichtigen zu können, schreibt der Experte. Das gilt z. B. für ältere Menschen oder Personen mit Komorbiditäten (Organfunktionseinschränkungen, kardiovaskulären oder psychiatrischen Krankheiten). Grundsätzlich sollen alle HIV-infizierten Schwangeren eine ART erhalten, bei Ersttherapie z. B. BIC/FTC/TAF. Im Hinblick auf die Geburt ist die engmaschige Überprüfung der Viruslast nötig, da nur bei stabilen Werten < 50 Kopien/ml eine vaginale Entbindung erfolgen soll. In diesen Fällen ist bei regelmäßiger Kontrolle auch Stillen möglich, eine Prophylaxe für das Neugeborene wird je nach Risiko empfohlen.

Vulnerable Personengruppen stellen z. B. sexuell aktive Menschen mit häufigem Partnerwechsel, Sexarbeiterinnen oder Männer, die Sex mit Männern haben, dar. Diese erhalten per Präexpositionsprophylaxe (PrEP) einen effektiven Schutz. Standard ist die tägliche Einnahme auf Basis von Tenofovir(TDF)/FTC – vorausgesetzt der HIV-Status ist negativ. Alternativ ist off-label ein „On-Demand-Regime“ möglich. Die Einnahme erfolgt 2–24 h vor und 24 h sowie 48 h nach dem Kontakt, es ist allerdings bei vaginalem Verkehr für Frauen weniger wirksam.

Notfallprophylaxe muss innerhalb von 72 h erfolgen

Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) gilt als medizinische Notfallmaßnahme und kommt nach einem riskanten Sexualkontakt oder z. B. einer Nadelverletzung in Betracht. Sie sollte möglichst schnell, spätestens 72 h nach dem Ereignis starten. Die Indikation lässt sich mithilfe eines Risikobewertungsschemas stellen. Liegt die Viruslast bei der Indexperson unter der Nachweisgrenze, ist z. B. das Infektionsrisiko oft vernachlässigbar gering. Meist wird DTG plus TDF/FTC über 28 Tage gegeben. BIC/FTC/TAF gilt als gleichwertige Alternative und ist zudem als Single-Tablet-Regime möglich. Neben regelmäßigen Kontrollen nach einer PEP, auch im Hinblick auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen, ist eine psychosoziale Unterstützung der betroffenen Personen wichtig.

Vor Behandlungsstart Resistenztest durchführen

Zu den Herausforderungen für HIV-Infizierte gehören neben Stigmatisierung und Diskriminierung die Versorgungssicherheit, Adhärenz, Kosten und je nach Land der Zugang zu Therapien. Weltweit, auch in Deutschland, bleibt die Resistenzentwicklung ein Problem, auch wenn diese bei vielen Wirkstoffen < 5 % liegt. Vor dem Start der ersten ART muss daher eine genotypische Resistenztestung stehen.

Die ärztliche Betreuung sollte evidenzbasiert und frei von Diskriminierung in strukturierten Versorgungssystemen erfolgen, so der Autor. Dann lässt sich das Potenzial der modernen, effektiven und gut verträglichen ART wirklich nutzen, um die Lebensqualität der HIV-Infizierten nachhaltig zu verbessern.