Arterielle Hypertonie

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Erschienen am: 20.09.2016

Bei einem systolischen Blutdruck zwischen 140 und 159 mmHg spricht man von einer milden Hypertonie (Grad 1).

Nach der Leitlinie der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2013 liegt eine Hypertonie vor, wenn die systolischen Blutdruckwerte bei ≥ 140 mmHg und/oder die diastolischen Blutdruckwerte bei ≥ 90 mmHg liegen. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zeigen, dass Patienten mit diesen Blutdruckwerten von einer therapieinduzierten Blutdrucksenkung profitieren.

Kategorie	Systolisch		Diastolisch
Optimal	< 120	und	< 80
Normal	120-129	und/oder	80-84
Hochnormal	130-139	und/oder	85-89
Hypertonie Grad 1	140-159	und/oder	90-99
Hypertonie Grad 2	160-179	und/oder	100-109
Hypertonie Grad 3	≥ 180	und/oder	≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie	≥ 140	und	< 90

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Tab 1: Definitionen und Klassifikation des in der Arztpraxis gemessenen Blutdrucks (mmHg).

Primäre und sekundäre Hypertonie

Eine primäre (essenzielle bzw. idiopathische) Hypertonie liegt vor, wenn keine sekundären Ursachen für einen Bluthochdruck vorhanden sind (Ausschlussdiagnose). Die primäre Hypertonie macht ca. 90% aller Fälle aus.
Sekundäre Hypertonieformen liegen bei rund 10% der Hypertoniker vor. Ihnen liegen verschiedene Erkrankungen zugrunde (renale Hypertonie, endokrine Hypertonie, Schlafapnoe-Syndrom u.a.).

ICD10-Code: I10

Symptomatik

Hypertoniepatienten sind oft beschwerdefrei. Manche berichten über Kopfschmerzen, die vor allem morgens und besonders im Bereich des Hinterkopfs auftreten. Bei nächtlicher Hypertonie kann es zu Schlafstörungen kommen.

Gelegentlich klagen Hypertoniker über Nasenbluten, Schwindel, Nervosität, Herzklopfen oder Belastungsdyspnoe. Oft macht sich ein Bluthochdruck erst bemerkbar, wenn Komplikationen auftreten.

Untersuchung

Die initiale Abklärung eines Patienten mit Hochdruck hat folgende Ziele:

Bestätigung der Diagnose arterielle Hypertonie
Ursachen einer sekundären Hypertonie aufdecken bzw. ausschließen
Kardiovaskuläres Risiko einschätzen, potenzielle Endorganschäden und Begleiterkrankungen erkennen.

Dies erfordert Blutdruckmessungen, die Erhebung der Eigen- und Familienanamnese, eine körperliche Untersuchung, Labordiagnostik sowie ggf. weitere spezielle diagnostische Tests.

Anamnese

Beschwerden?
Arteriosklerose-Risikofaktoren? (Diabetes, Übergewicht, Hypercholesterinämie, Rauchen, Bewegungsmangel, Familienanamnese)
Psychische Belastung, Hyperthyreose, Nierenerkrankung?
Salzkonsum, Alkoholkonsum?
Medikamente, Drogen? (orale Kontrazeptiva, NSAR, Glukokortikoide, vasokonstriktive Nasentropfen, Kokain, Amphetamine, Lakritze etc.)
Hinweise auf Sekundärschäden? (Angina pectoris, Belastungsdyspnoe, Claudicatio intermittens, Z. n. TIA, neurologische Symptome)

Körperliche Untersuchung

Blutdruck an beiden Armen messen
Pulsstatus an Armen und Beinen erheben (Hinweis auf Aortenisthmusstenose?)
Abdominelle Auskultation (paraumbilikales Geräusch kann auf Nierenarterienstenose hinweisen)
Finden sich Hinweise auf M. Cushing, Hyperthyreose oder Akromegalie?
Evtl. Augenhintergrund untersuchen

Blutdruckmessungen

Wiederholte Blutdruckmessungen durch den Arzt (s. Tab. 2)
Selbstmessung durch den Patienten zu Hause (sinnvoll z.B. bei Verdacht auf „Weißkittelhochdruck“ oder bei Verdacht auf maskierte Hypertonie)
Ambulante 24-h-Blutdruckmessung
Blutdruckmessung unter definierter Belastung

Tab. 2: Durchführung von Blutdruckmessungen in der Praxis

Sitzende Messung nach drei bis fünf Minuten Ruhepause vor der Messung
Mindestens zwei Messungen im Abstand von ein bis zwei Minuten in sitzender Position durchführen. Weitere Bestätigungsmessungen, wenn die ersten beiden Messungen stark differieren.
Wiederholung der Messungen, um die Genauigkeit bei Patienten mit Rhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern) zu erhöhen.
Verwenden einer Standardmanschette (12 bis 13 cm breit und 35 cm lang). Bei Armumfängen > 32 cm und bei dünneren Armen angepasste Manschette verwenden.
Die Manschette sollte sich auf Herzhöhe befinden.
Bei der auskultatorischen Methode sollte auf das Verschwinden der Korotkoff-Töne zur Identifizierung des systolischen und diastolische Blutdrucks geachtet werden.
Bei der Erstuntersuchung sollte der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden. Der höhere Blutdruckwert ist der Referenzwert.
Um orthostatische Hypotensionen z.B. bei älteren Patienten oder Diabetikern zu erkennen, sollte bei der Erstmessung im Stehen nach einer und nach drei Minuten gemessen werden.
Bei konventionellen Blutdruckmessungen soll die Herzfrequenz durch Pulstasten (mindestens 30 Sekunden) sitzend nach der zweiten Messung bestimmt werden.

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Labor

Serum-Kreatinin, GFR, Serumelektrolyte (Kalium, Natrium, Kalzium), Harnsäure
Glukose, HbA1c
Cholesterin, HDL-/LDL-Cholesterin, Triglyzeride
Blutbild
Urinstatus: mikroskopische Untersuchung, Protein, Mikroalbuminurie

Differenzialdiagnostik

Bei der Abklärung erhöhter Blutdruckwerte geht es darum, sekundäre Hypertonieformen nachzuweisen bzw. auszuschließen. Einer sekundären Hypertonie können zahlreiche Erkrankungen zugrunde liegen (z.B. renale oder endokrine Erkrankungen, Aortenisthmusstenose oder Aortensklerose, Vaskulitiden, monogenetische Hypertonieformen, hypertensive Schwangerschaftserkrankungen etc.).

Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Vorrangiges Ziel der antihypertensiven Therapie ist eine Senkung des kardiovaskulären Risikos. Dies lässt sich durch eine anhaltende Blutdrucknormalisierung erreichen – unabhängig davon, wie sie erzielt wird.

Als Ziel-Blutdruckwerte gelten:

Alter < 80 Jahre: < 140/90 mmHg
Alter > 80 Jahre: < 150/90 mmHg

Lebensstilinterventionen Bestimmte Änderungen des Lebensstils sind entscheidend in der Prävention des Bluthochdrucks, aber ebenso bedeutsam in dessen Therapie. Bei der Hypertonie Grad 1 können Lebensstilmodifikationen eine medikamentöse Therapie hinauszögern oder vermeiden. Die ESH/ESC-Leitlinie empfiehlt folgende Maßnahmen:

Kochsalzzufuhr auf 5 bis 6 g pro Tag einschränken.
Alkoholkonsum: Männer höchstens 20 bis 30 g täglich; Frauen höchstens 10 bis 20 g pro Tag.
Erhöhte Zufuhr an Gemüse, Früchten und Milchprodukten mit niedrigem Fettgehalt.
Gewichtsreduktion auf einen BMI von 25 kg/m2; Taillenumfang von < 102 cm (Männer) bzw. < 88 cm (Frauen).
Regelmäßige Bewegung, z.B. moderates dynamisches Training für mindestens 30 Minuten an 5 bis 7 Tagen pro Woche.
Es wird empfohlen, alle Raucher zu beraten, das Rauchen zu beenden, und hierbei Unterstützung anzubieten.

Medikamentöse TherapieDer Hauptnutzen einer antihypertensiven Therapie beruht auf der Blutdrucksenkung – unabhängig davon, mit welchem Medikament dies erreicht wurde. Daher sind die fünf großen antihypertensiven Substanzklassen alle gleichermaßen für die Initial- und langfristige Therapie geeignet.

Antihypertensiva erster Wahl sind:

Thiazide
ACE-Hemmer
Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)
Langwirksame Kalziumantagonisten
Betablocker.

Diese fünf Substanzklassen senken nachweislich die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität von Hochdruck-Patienten. Je nach Situation des Patienten kommen folgende Strategien zum Einsatz:

Stufentherapie: Beginn mit einer Monotherapie; bei unzureichender Wirksamkeit zusätzliche Gabe eines zweiten Antihypertensivums.
Primäre Kombinationstherapie in niedriger Dosierung (z.B. Diuretikum plus ein weiterer Blutdrucksenker der 1. Wahl), wenn der Blutdruck erheblich über den Zielwerten liegt (>20/10 mmHg) oder wenn Begleiterkrankungen wie eine KHK oder Herzinsuffizienz ohnehin eine Kombinationstherapie verlangen.

Empfohlene Zweifachkombinationen sind:

Diuretikum plus Betablocker oder Kalziumantagonist oder ACE-Hemmer bzw. ARB; oder
Kalziumantagonist plus Betablocker oder ACE-Hemmer bzw. ARB

Betablocker sollten nicht mit Kalziumantagonisten vom Non-Dihydropyridin-Typ wie Diltiazem oder Verapamil kombiniert werden. Falls verschiedene Zweifachkombinationen nicht zur gewünschten Blutdrucksenkung führten, gibt man ein drittes geeignetes Antihypertonikum hinzu. Die am besten geeignete Kombination scheint in dieser Situation ein Diuretikum, kombiniert mit einem Kalziumantagonisten und einem ACE-Hemmer (oder ARB) zu sein.

Begleiterkrankungen berücksichtigenDie ESH/ESC-Leitlinie weist darauf hin, dass bei der Auswahl des am besten geeigneten Antihypertensivums spezifische Indikationen zu beachten sind (s. Tab. 3).

Befund	Zu bevorzugende Substanzklasse
Asymptomatischer Endorganschaden
Linksventrikuläre Hypertrophie	ACE-Hemmer, Kalziumantagonist, ARB
Asymptomatische Atherosklerose	Kalziumantagonist, ACE-Hemmer
Mikroalbuminurie	ACE-Hemmer, ARB
Chronische Niereninsuffizienz (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2 KOF)	ACE-Hemmer, ARB
Klinische kardiovaskuläre oder renale Erkrankung
Z. n. Schlaganfall	Jedes wirksame Antihypertensivum
Z. n. Myokardinfarkt	Betablocker, ACE-Hemmer, ARB
Angina pectoris	Betablocker, Kalziumantagonist
Herzinsuffizienz	Diuretikum, Betablocker, ACE-Hemmer, ARB, Mineralokortikoidrezeptorantagonist
Aortenaneurysma	Betablocker
Vorhofflimmern	Zu erwägen: ARB, ACE-Hemmer, Betablocker oder Mineralokortikoidrezeptorantagonist
Vorhofflimmern, Prävention, Frequenzkontrolle	Betablocker, Nicht-DHP-Kalziumantagonist
Chronische Nierenerkrankung (< 30 ml/min/1,73 m2 KOF)/Proteinurie	ACE-Hemmer, ARB
Periphere arterielle Verschlusskrankheit	ACE-Hemmer, Kalziumantagonist
Andere
Isoliert systolische Hypertonie (ältere Patienten)	Diuretikum, Kalziumantagonist
Metabolisches Syndrom	ACE-Hemmer, ARB, Kalziumantagonist
Diabetes mellitus	ACE-Hemmer, ARB
Schwangerschaft	Methyldopa, Betablocker, Kalziumantagonist
Dunkelhäutige Patienten	Diuretikum, Kalziumantagonist

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Invasive und Interventionelle Therapie

Bei einigen sekundären Hypertonieformen kommen interventionelle und invasive Behandlungsverfahren zum Einsatz, beispielsweise eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) der stenosierten Nierenarterie mit oder ohne Stent bei manchen Patienten mit renovaskulärer Hypertonie oder eine laparoskopische bzw. offen chirurgische Tumorentfernung bei Phäochromozytom.

Prävention

Lebensstiländerungen können sicher und effektiv der Entstehung einer arteriellen Hypertonie vorbeugen. Empfohlen werden z.B. vermehrte körperliche Aktivität (dynamisches Ausdauertraining), eine Ernährungsumstellung (mediterrane Kost, salzarme Ernährung, wenig Alkohol), Rauchstopp sowie eine Gewichtsnormalisierung.

Notfallmanagement

Ein hypertensiver Notfall liegt vor, wenn es zu einem kritischen Blutdruckanstieg mit Symptomen eines akuten Organschadens gekommen ist.

Klinik und Differenzialdiagnosen

Starke Kopfschmerzen, evtl. Bewusstseinstrübung -> Hochdruckenzephalopathie, intrazerebrale Blutung?
Dyspnoe -> akute Linksherzinsuffizienz, Lungenödem?
Brustschmerz, vegetative Symptome -> Angina pectoris, Herzinfarkt, Aortendissektion?
Halbseitensymptomatik -> Schlaganfall?

Sofortmaßnahmen

Blutdruckmessung an beiden Armen, engmaschige Kontrolle!
Krankentransport im Liegen mit Notarztbegleitung.
Glyzeroltrinitrat ein bis zwei Hübe sublingual; kann nach fünf bis zehn Minuten wiederholt werden. Nebenwirkungen: Tachykardie, Kopfschmerz, intrakranielle Drucksteigerung. Kontraindikation: Zerebraler Insult.
Urapidil fraktioniert i.v. am liegenden Patienten als frequenzneutrale Alternative. Engmaschige Überwachung!
Bei begleitender Tachykardie: Betablocker wie Metoprolol (per os oder i.v.), Clonidin (i.v. oder i.m).
Zusätzlich: Bei Überwässerung Furosemid i.v.; bei Linksherzinsuffizienz sitzende Lagerung des Patienten.
Bei begleitender Bradykardie: Dihydralazin langsam i.v., bei Bedarf nach 30 Minuten wiederholen.

Stationäre Therapie auf Intensivstation

Fortsetzung der ambulant eingeleiteten Therapie per infusionem, engmaschige Blutdruckkontrolle. Die Infusionsgeschwindigkeit wird auf hochnormale bis leicht erhöhte Blutdruckwerte titriert.
Bei hypertensivem Notfall aufgrund einer terminalen Niereninsuffizienz höhere Furosemiddosen verabreichen, Hämodialyse.

Leitlinien

1. Mancia M et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34: 2159-2219

2. ESC Pocket Guidelines: Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie. Herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. https://dgk.org

3. Herold G et al.: Innere Medizin 2017. Eigenverlag, Köln 2017

4. Stierle U (Hrsg.): Klinikleitfaden Kardiologie. 6. Aufl., Elsevier, München 2017

5. Kintscher U et al.: Kommentar zur 2013-ESH/ESC-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie. Kardiologe 2014; 8: 223-230

Leitlinie „Arterielle Hypertonie im Kindes- und Jugendalter“ (gültig bis 31.08.2018)

Leitlinie „Renale Denervierung (bei therapieresistenter Hypertonie): hausärztliche Beratung“ (gültig bis 31.12.2018)

Aufklärungsbogen

Informationen von Arzt zu Patient - Blutdruck – wann muss behandelt werden?

In verschiedenen Sprachen:

Patienteninformation zum Bluthochdruck: Deutsch
Patienteninformation zum Bluthochdruck: Arabisch
Patienteninformation zum Bluthochdruck: Russisch
Patienteninformation zum Bluthochdruck: Türkisch

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