Plötzlicher Herztod: Prävention im Check
Mehr Daten erfassen, KI-Tools nutzen, moderne Defis anwenden oder abladieren: An Ansätzen zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes mangelt es nicht. Doch gerade in der Risikostratifizierung lassen echte Erfolge noch auf sich warten.
In der Primärprävention des plötzlichen Herztodes (Sudden Cardiac Death, SCD) ist der wichtigste Punkt zur Risikostratifizierung eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 35 %, berichtete Prof. Dr. Gerhard Hindricks vom Deutschen Herzzentrum der Charité Berlin. Berücksichtigung finden außerdem alternierend auftretende T-Wellen-Veränderungen, QRS-Dauer, ventrikuläre Extrasystolen und Spätpotenziale, Herzfrequenzturbulenz und -variabilität, die Baroreflexsensitivität sowie Befunde der programmierten Ventrikelstimulation. Doch insgesamt funktioniere die Prädiktion mit diesen Parametern bislang nur mäßig gut, sagte der Kollege.
Ob sich die Stratifizierung nach einem Myokardinfarkt verbessern lässt, hat man im PROFID-Projekt geprüft. Mehr als 220.000 Datensätze von 140.204 Personen – darunter 7.543 ICD-Trägerinnen und -Träger – flossen in die Analyse ein. Als Prädiktoren kamen anamnestische, klinische und demografische Variablen ebenso infrage wie EKG-, Echo- und teilweise auch MRT-Befunde. Primärer Endpunkt war ein SCD bzw. ein adäquater Schock bei den ICD-Trägerinnen und -Trägern.
KI verbessert Risikostratifizierung bei hypertropher Kardiomyopathie
Letztlich haben alle Berechnungsmodelle zur Stratifizierung versagt, erklärte der Referent. Als Gründe für das unbefriedigende Ergebnis vermutete das Autorenteam u. a., dass die Fülle an Daten zu unspezifisch war, uneinheitliche Definitionen eines SCD vorlagen und Veränderungen in den Risikoprofilen im Verlauf nicht berücksichtigt wurden.
Versuche, die KI zu Hilfe zu nehmen, brachten bislang ebenfalls nur Teilerfolge. Mit einem multimodalen Modell, das kardiale MRT, weitere bildgebende Verfahren und elektronische Patientenakten umfasste, gelang zumindest bei hypertropher Kardiomyopathie eine bessere Risikostratifizierung als mit etablierten Strategien. Zusammenfassend kann man aber sagen, dass KI sich noch nicht effektiv zur Vorhersage eines SCD einsetzen lässt, so Prof. Hindricks.
Die Rolle der Gene
Die Genetik kommt hierzulande an letzter Stelle des diagnostischen Pfades bei Kardiomyopathien, erklärte Prof. Dr. Benjamin Meder vom Universitätsklinikum Heidelberg. Zur Einschätzung des SCD-Risikos spielt sie eine untergeordnete Rolle. Dabei gibt es eine Reihe von Studien, die darauf hinweisen, dass gewisse Genotypen mit einer schlechteren Prognose einhergehen. Und in einer kanadischen Studie mit 228 Überlebenden eines plötzlichen Herzstillstandes ließen sich bei 10 % pathogene oder wahrscheinlich pathogene Genvarianten feststellen. Es könnte sinnvoll sein, eine Typisierung mit in die Risikostratifizierung aufzunehmen.
Für Patientinnen und Patienten, die mit einem Defibrillator versorgt werden sollen, gibt es inzwischen eine Reihe von Optionen. Goldstandard sind immer noch implantierbare transvenöse Systeme, berichtete Prof. Dr. Christian Veltmann von der Elektrophysiologie Bremen. Probleme können weiterhin die Sonden bereiten, bei 5–10 % der Implantate muss man nach etwa sieben Jahren mit Defekten rechnen. Subkutane Geräte können Schocks mit 80 J abgeben und nach dem Schock pacen. Ein antitachykardes Pacing (ATP) oder Back-up-Pacing ist damit nicht möglich. Sondendysfunktionen wurden bei diesen Modellen in einem großen Register bei 1,5 % der Fälle nach fünf Jahren beobachtet.
Extravaskuläre Systeme schocken mit 40 J, sie können nach dem Schock pacen sowie ein ATP oder Back-up-Pacing durchführen. Eine Dislokation der Sonden verzeichnete man in einem Drei-Jahres-Follow-up bei 2,8 % der Untersuchten, einen Bruch bei 0,9 %. Tragbare Kardioverter-Defibrillatoren dienen in erster Linie dem temporären Schutz. Neben größeren Westen gibt es heutzutage auch kleinere Modelle.
Was bringt die Katheterablation zur SCD-Prävention?
Ergänzend oder alternativ zum ICD kann auch die Katheterablation zum Einsatz kommen. Idiopathische ventrikuläre Tachykardien (VT) bergen ein geringes Risiko für einen SCD, hierfür bietet eine Ablation eine sichere und kurative Option, erläuterte Dr. Micaela Ebert vom Herzzentrum Dresden. Anders sieht es bei VT auf dem Boden einer strukturellen Herzerkrankung aus, sie gehen mit einem hohen SCD-Risiko einher. Die Ablation kommt dann meist ergänzend zum Einsatz, das primäre Ziel besteht darin, die Zahl der Ereignisse und Schocks zu reduzieren. Durch eine frühe Anwendung lässt sich das auch in signifikantem Ausmaß erreichen, wie eine Metaanalyse zeigte.