Moderate Aortenstenose: Kein Platz für die TAVI
Bereits eine moderate Aortenstenose kann die Mortalität erhöhen. Und die TAVI ist ein sicherer Eingriff. Warum also nicht früher intervenieren als bislang? Die Antwort findet man in der ersten randomisierten Studie zum Thema und in der aktuellen Versorgungssituation von Personen mit schwerem Klappenleiden.
Angefangen bei betagten Hochrisiko-Personen wird eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) inzwischen auch über 70-Jährigen mit schwerer symptomatischer Aortenstenose empfohlen und kommt bei niedrigerem OP-Risiko infrage. Die Intervention sollte in bestimmten Fällen sogar für beschwerdefreie Patientinnen und Patienten mit hochgradiger Verengung erwogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung). Bei einer moderaten Stenose dagegen besteht aktuell keine Indikation zum Klappeneingriff – außer z. B. im Rahmen einer Bypass-Operation. Dabei ist dieses Stadium keineswegs harmlos, wie Prof. Dr. Hélène Eltchaninoff vom Universitätsklinikum Rouen aufzeigte.
Welche Faktoren bei moderater Stenose die Prognose verschlechtern
In einer großen Registerstudie mit über 241.000 Teilnehmenden, von denen etwa 25.800 eine Aortenstenose aufwiesen, fand sich für die moderate Form eine ähnlich schlechte Überlebensrate wie für die schwere. Allerdings gibt die Analyse keine Auskunft über Risikofaktoren, Komorbiditäten, Symptome oder Interventionen.
Prognoseverschlechternd scheint sich das linksventrikuläre Remodeling auszuwirken. Bereits im moderaten Stadium kann es zu einer Maladaptation samt eingeschränkter Ventrikelfunktion kommen. In einer Observationsstudie mit 1.931 Patientinnen und Patienten mit mittelgradiger Aortenstenose hatten diejenigen mit konzentrischer oder exzentrischer Hypertrophie eine höhere Mortalität als diejenigen mit normaler Ventrikelgeometrie.
Welche Umstände ein ungünstigeres Outcome bedingen, ist jedoch nicht ganz klar. Es gibt Herzen, die die erhöhte Nachlast kompensieren können, erklärte die Kollegin. In anderen Fällen trifft eine vergleichbare Klappenläsion auf ein vulnerables Myokard und veränderte Flussbedingungen. In einer Metaanalyse, die u.a. 12.143 Personen mit moderater Aortenstenose umfasste, ließen sich vier Faktoren identifizieren, die mit einer erhöhten Mortalität assoziiert waren:
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