Arrhythmogene Kardiomyopathie: Auf die Gene kommt es an
Die arrhythmogene Kardiomyopathie erhöht das Risiko für einen plötzlichen Herztod deutlich, insbesondere bei Jüngeren und Sporttreibenden. Im Umgang mit der Erkrankung vollzieht sich gerade ein Wandel von einem Phänotyp-zentrierten Ansatz hin zu einem Fokus auf den Genotyp. Was das für Diagnostik und Therapie bedeutet.
Früher nannte man die Erkrankung arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie, heute heißt sie schlicht arrhythmogene Kardiomyopathie (ACM). Denn in den letzten zwanzig Jahren wurde zunehmend klar, dass es auch biventrikuläre und linksventrikulär betonte Formen gibt. Wirklich durchsetzen will sich der neue Name nicht, erklärt ein Team um Dr. Alessio Gasperetti von der Johns Hopkins University in Baltimore in einem State-of-the-Art-Review.
Unklare Präsynkopen können auf eine ACM hindeuten
Bemühungen, die Definition und diagnostischen Kriterien auszuweiten, fanden keinen wissenschaftlichen Konsens. Der Begriff ACM umfasst ein breites Spektrum grundlegend verschiedener genetischer und erworbener Phänotypen. In 50–60 % der Fälle liegen kausale Genvarianten in einem oder mehreren Genen vor. Nicht zuletzt deshalb verabschiedet man sich zunehmend von einer Phänotyp-basierten Klassifikation.
Die ACM zeichnet sich durch einen fibrotischen und/oder fibrolipomatösen Umbau des Myokards aus und manifestiert sich häufig durch einen Herzstillstand während des Ausdauersports. Es gibt aber auch diskretere Hinweise wie unklare Präsynkopen bei jungen Athletinnen und Athleten, T-Wellen-Inversionen in den rechtsseitigen EKG-Ableitungen oder Palpitationen durch ventrikuläre Extrasystolen. An eine ACM sollte man immer denken, wenn ein junger Mensch ohne klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren solche Auffälligkeiten zeigt.
Ein erfolgreiches Management der arrhythmogenen Kardiomyopathie fußt den Forschenden zufolge auf fünf Säulen:
korrekte Diagnose
Stratifizierung des Arrhythmierisikos
Schock- und Arrhythmie-Management
Prävention eines Fortschreitens
Familien-Screening
Die Interpretation von EKG- oder MRT-Befunden fordert selbst Expertinnen und Experten heraus, da die ACM Überlappungen mit anderen Pathologien wie Sarkoidose oder rechtsventrikulärer Ausflusstrakt-Tachykardie aufweist. Die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnose steigt erheblich, wenn sich eine (wahrscheinlich) pathologische Variante in einem ACM-assoziierten Gen findet. Deshalb gehört eine Genanalyse zur Diagnostik, konstatiert das Autorenteam.
Welche Rolle spielt der Phänotyp beim Arrhythmierisiko?
Die kausalen Varianten betreffen meist Gene, die für desmosomale Proteine kodieren (s. Tabelle). Für eine Unterscheidung der Betroffenen anhand des Genotyps spricht u.a. eine Studie, in der man sich die Arrhythmieraten genauer angeschaut hatte. Patientinnen und Patienten mit Varianten im gleichen Gen zeigten ähnliche Eventraten – und zwar unabhängig vom jeweiligen klinischen Phänotyp, der von dilatativer Kardiomyopathie über die ARVC* bis hin zur linksseitigen ACM reichte.
| Diese Gene sind bei der Entwicklung einer ACM relevant (Auswahl) | |||
|---|---|---|---|
Gen | Prävalenz | Phänotyp | Charakteristika |
Plakophilin-2 (PKP2) | ++++ | i.d.R. rechtsventrikulär | höchste Anfälligkeit für Arrhythmien unter sportlicher Betätigung |
Desmoplakin (DSP) | +++ | i.d.R. biventrikulär oder linksventrikulär | häufige Myokarditis-Episoden, palmoplantare Hyperkeratose |
Desmoglein-2 (DSG2) | ++ | i.d.R. rechtsventrikulär oder biventrikulär | hohes Herzinsuffizienzrisiko |
Filamin C (FLNC) | ++ | i.d.R. linksventrikulär | |
Desmin (DES) | ++ | linksventrikulär | häufig assoziiert mit AV-Überleitungsstörungen |
Für einige Gendefekte wurden bereits spezifische Risikorechner in Studien untersucht. Das individuelle Arrhythmierisiko entscheidet darüber, ob Betroffene einen ICD erhalten sollten. Für Personen, die bereits eine anhaltende ventrikuläre Rhythmusstörung erlitten haben, besteht gemäß Leitlinien in jedem Fall eine ICD-Indikation. Eine Einschätzung auf Basis von sieben Variablen ermöglicht seit einigen Jahren der ARVC Risk Calculator (arvcrisk.com). Bei einem Fünf-Jahres-Risiko von 15–25 % erscheint eine Primärprävention mittels implantierbaren Defis sinnvoll. Die Entscheidung sollte aber immer partizipativ getroffen werden, betonen die Forschenden.
In Zukunft könnte es differenziertere Sportempfehlungen geben
Da es sich bei der ACM um eine progrediente Erkrankung handelt, muss das arrhythmogene Risiko regelmäßig reevaluiert werden. Es empfehlen sich jährliche EKG- und Langzeit-EKG-Untersuchungen. Echokardiografie und MRT sollten alle 1–3 Jahre bzw. alle 2–4 Jahre wiederholt werden.
ACM oder ARVC?
In ihrer aktuellen Kardiomyopathie-Leitlinie von 2023 hebt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) den Stellenwert von Arrhythmien als diagnostische und prognostische Marker hervor. Den Begriff arrhythmogene Kardiomyopathie als eigenständigen Subtyp lehnt die ESC jedoch ab, da eine morphologische oder funktionelle Definition, die zum bestehenden Klassifikationsschema passt, fehlt. Für die Fachgesellschaft stellt die Bestimmung des Phänotyps den ersten diagnostischen Schritt dar, während zur finalen Diagnosestellung und zur Therapieplanung idealerweise die Ätiologie mit einbezogen wird. Die Leitlinie spricht daher nach wie vor von der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie.
Langfristig geht es darum, die Gefahr für ventrikuläre Arrhythmien oder ICD-Schocks weiter zu reduzieren. Dies gelingt mit Lebensstilmaßnahmen, Medikamenten (bevorzugt Betablocker, ggf. ergänzt durch Flecainid) und Katheterablationen. Die verschiedenen Genvarianten scheinen ein unterschiedliches Risiko für sportbedingte Ereignisse zu tragen, sodass es in Zukunft differenziertere Empfehlungen zur erlaubten körperlichen Betätigung geben könnte. Schon jetzt sind maximal 150 Minuten moderat-intensive aerobe Aktivitäten pro Woche möglich.
Da ACM-Patientinnen und -Patienten dank all dieser Maßnahmen länger überleben, ist irgendwann mit einer Herzinsuffizienz zu rechnen, die ebenfalls behandelt werden muss. Etwa jede bzw. jeder zweite mit arrhythmogener Kardiomyopathie entwickelt im Laufe des Lebens Anzeichen oder Symptome einer Herzschwäche.
* arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
Gasperetti A et al. Eur Heart J 2026; doi: 10.1093/eurheartj/ehag297