Neue Herzinsuffizienzleitlinie: Weniger Fokus auf die EF!
Die HFmrEF wird abgeschafft, ebenso die Begriffe „leitliniengerechte Therapie“ und „akute Herzinsuffizienz“. Nicht alle Neuerungen der europäischen Herzinsuffizienzleitlinie werden im Alltag Begeisterung auslösen, weiß ein Mitautor. Doch sie sind ein wichtiger Schritt hin zu einer besseren Patientenversorgung.
Es muss nicht immer alles komplizierter werden, dachten sich die Autorinnen und Autoren der ESC*-Leitlinie zum Management der Herzinsuffizienz. Mit dem diesjährigen Update will man den Fokus weniger auf die linksventrikuläre Ejektionsfraktion legen, die Herzschwäche mit mäßig reduzierter EF entfällt. Die HFrEF** reicht nun bis zu einer EF von < 50 %. Ab einer Pumpleistung von 50 % spricht man von HFpEF***.
Was der Wegfall der HFmrEF für die Praxis bedeutet
Die Bedeutung dieser Änderung sei „in der Tat recht groß“, sagte Prof. Dr. Lars Køber vom Universitätsklinikum Kopenhagen, der federführend an der Erstellung der Leitlinie beteiligt war. Viele (Medikamenten-)Studien wurden nicht mit diesen Kategorien durchgeführt. Andererseits fehlt die mäßig reduzierte EF in älteren Untersuchungen ohnehin, sodass man die jetzige Einteilung als Interpretation der verfügbaren Daten verstehen muss, so der Experte.
Neu eingeführt wurde eine Art Staging mit vier Stadien, um den Präventionsaspekt zu stärken. Dies spiegelt sich in den Empfehlungen zur Prävention wider. Beispielsweise soll man Betroffene im Stadium A oder B intensiv bzgl. eines gesunden Lebensstils beraten. Im Stadium B ist bereits der Start mit Medikamenten wie ACE-Hemmern oder Betablockern möglich. Schaut man sich die Empfehlungsgrade an, stolpert man über das Evidenzlevel B1, das mit dem diesjährigen Leitlinienupdate erstmals zum Tragen kommt.
| Stadieneinteilung stärkt den Präventionsaspekt | |
|---|---|
Stadium | Kriterien |
A: erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz | Personen mit kardiometabolischen Risikofaktoren oder Erkrankungen (z.B. Vorhofflimmern), aber ohne:
|
B: Prä-Herzinsuffizienz | Personen ohne aktuelle oder stattgehabte Herzinsuffizienzzeichen mit nachgewiesenen strukturellen Auffälligkeiten, abnormaler kardialer Funktion oder erhöhten natriuretischen Peptiden bzw. dauerhaft erhöhten Troponinspiegeln |
C: symptomatische Herzinsuffizienz | Personen mit aktuellen oder stattgehabten Symptomen aufgrund von strukturellen und/oder funktionellen kardialen Veränderungen (HFrEF oder HFpEF) |
D: fortgeschrittene Herzinsuffizienz | Personen mit schweren Symptomen, stark eingeschränkter Belastungskapazität, schwerer kardialer Dysfunktion und rezidivierenden Herzinsuffizienzereignissen trotz optimaler FMT, AMT und GDIT |
Gemäß der aktualisierten ESC-Leitlinie zum Management der Herzinsuffizienz wird die Erkrankung in vier Stadien (A–D) eingeteilt. FMT: Foundational Medical Therapy, AMT: Additional Medical Therapy, GDIT: Guideline-Directed Interventional Therapy
Ärztinnen und Ärzte müssen sich fortan auch an eine neue Nomenklatur in der Therapie gewöhnen. „Und wahrscheinlich hassen Sie uns dafür“, kokettierte Prof. Køber. Eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT, Guideline-Directed Medical Therapy) gibt es nicht mehr. Stattdessen bildet eine grundlegende medikamentöse Therapie (FMT, Foundational Medical Therapy) die Basis. Hinzu kommen ggf. zusätzliche Wirkstoffe (AMT, Additional Medical Therapy) und Interventionen (GDIT, Guideline-Directed Interventional Therapy).
Herzglykoside zählen gemäß neuer Nomenklatur zur AMT
Was oberflächlich klingt, ist wohl durchdacht: Bei GDMT waren sich selbst Expertinnen und Experten nicht einig, auf welche und wie viele Pharmaka sich der Begriff bezieht, erklärte der Kollege. Die FMT dagegen solle grundsätzlich jede bzw. jeder mit Herzinsuffizienz erhalten. Das müsse man den Leuten bewusst machen. Bei HFrEF sind damit die vier Wirkstoffgruppen SGLT2-Hemmer, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist, Betablocker und ACE-Hemmer/ARNI bzw. Angiotensin-Rezeptorblocker gemeint, bei HFpEF die beiden erstgenannten. Ein Beispiel für die AMT wären Herzglykoside, die bei einer LVEF ≤ 40 % und Symptomen trotz FMT erwogen werden sollten (Klasse-IIa-B1-Empfehlung).
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