In sechs Schritten vom resistenten zum gut eingestellten Bluthochdruck
In der Hypertoniebehandlung versagen Medikamente selten komplett. Wenn der Blutdruck nicht adäquat sinkt, stecken häufig falsche Messungen, Adhärenzprobleme oder Arzneimittelinteraktionen dahinter. Wie die antihypertensive Einstellung bei vermeintlicher Therapieresistenz gelingt, erklärt ein Experte.
Lässt sich der Blutdruck von Patientinnen und Patienten schwer einstellen, wird inzwischen vermehrt nach interventionellen Lösungen gesucht. Auf Überweisungsscheinen finden sich Sätze wie “therapieresistente Hypertonie – renale Denervierung?”. So auch bei einem Patienten, von dem der Kardiologe Dr. Heribert Brück aus Erkelenz berichtete. Trotz fünf Antihypertensiva lag der Blutdruck in der Praxismessung bei 168/96 mmHg. „Aber ist das tatsächlich eine resistente Hypertonie? Oder nur eine schlecht charakterisierte?”, fragte der Referent.
| Was bedeutet unkontrollierter, therapieresistenter und refraktärer Bluthochdruck? | |
|---|---|
Bezeichnung | Bedeutung |
unkontrollierte Hypertonie | Zielwert unabhängig von der Therapie nicht erreicht |
offensichtlich resistente Hypertonie | unkontrolliert trotz mindestens drei Antihypertensiva inkl. Diuretikum, Pseudoresistenz noch nicht ausgeschlossen |
Pseudoresistenz | Messfehler, Weißkittelhypertonie, Nonadhärenz, suboptimale Therapie |
echte resistente Hypertonie | unkontrolliert trotz korrekter Dreifachtherapie, mittels Langzeitmessung oder strukturierter häuslicher Messung bestätigt, Pseudoresistenz und sekundäre Ursachen ausgeschlossen |
refraktäre Hypertonie | unkontrolliert trotz mindestens fünf Substanzen inkl. lang wirksamem Thiazid/thiazidartigem Diuretikum und MRA |
Welche Ursachen können hinter einer vermeintlich therapieresistenten Hypertonie stecken?
Je nach Definition betrifft ein offensichtlich therapieresistenter Bluthochdruck bis zu 20 % der behandelten Personen. Eine echte Therapieresistenz liegt einer großen Analyse zufolge etwa bei jeder bzw. jedem Zehnten vor. „Da müssen wir genau hinschauen“, betonte Dr. Brück. Wenn beispielsweise von fünf Antihypertensiva die Rede ist, dürfe man nicht davon ausgehen, dass es sich wirklich um fünf unterschiedliche Medikamentenklassen handelt. Es gebe immer wieder Fälle, wo Patientinnen oder Patienten zwei Kalziumantagonisten einnehmen, so seine Erfahrung. Für eine vermeintliche Therapieresistenz hat der Kollege folgende Gründe ausgemacht: Falsche Messung/Weißkitteleffekt, Adhärenzprobleme, suboptimale Therapie, interferierende Substanzen und sekundäre Ursachen.
Im Hausarztbereich wird die 24-Stunden-Blutdruckmessung häufig nicht entsprechend eingesetzt.
Falsche Messung/Weißkitteleffekt: Nicht selten wird für Blutdruckmessungen eine zu kleine Manschette genutzt, Ruhepausen bleiben aus oder man verlässt sich auf Einzelmessungen statt mehrere durchzuführen. Gerade im hausärztlichen Bereich wird zudem oft auf die 24-Stunden-Messung (ABPM) verzichtet, konstatierte Dr. Brück. Für den Kollegen gehört diese Untersuchung aber zwingend zu einer strukturierten Behandlung dazu.
Bei resistenter Hypertonie hat die Langzeitmessung eine doppelte Funktion: Sie bestätigt die Diagnose und dient der Risikoabschätzung. Besonders relevant ist dabei der nächtliche Blutdruck (Non-Dipping?). Außerdem lässt sich ein Weißkitteleffekt ausschließen. Es gilt:
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