IgA-Nephropathie: Risiko, Diagnose, Therapie
Die IgA-Nephropathie trifft vor allem Männer mittleren Alters – oft unbemerkt. Neue Erkenntnisse zeigen, wie fehlgesteuerte Antikörper die Niere zerstören und welche Therapien den Funktionsverlust bremsen können.
Hauptsächlich jüngere Menschen zwischen 34 und 45 Jahren und zweimal so oft Männer wie Frauen erkranken an einer IgA-Nephropathie. In ihrem Review gehen Sinead Stoneman, University of British Columbia in Vancouver, und zwei Mitarbeitende der University of Galway (Irland) auf die Pathophysiologie, Epidemiologie, Symptomatik, Diagnostik und Therapie der Erkrankung ein. Als Datenbasis dienten ihnen 97 überwiegend neuere Publikationen, darunter vier Leitlinien, ein Cochrane Review und drei Metaanalysen.
Eine IgA-Nephropathie entsteht, wenn vier Voraussetzungen erfüllt sind:
1. Im Darm oder Atemtrakt kommt es, möglicherweise getriggert durch eine Infektion, zu einer abnormalen Produktion galaktosedefizienter IgA-Antikörper (Gd-IgA1).
2. Diese Immunglobuline gelangen in den Blutkreislauf und es bilden sich IgA- und IgG-Autoantikörper gegen Gd-IgA1.
3. Es entstehen Immunkomplexe.
4. Die Immunkomplexe lagern sich im Mesangium der Nierenglomeruli ab und bewirken eine lokale Entzündung.
Mit dem Verlust von Nephronen kommt es zur glomerulären Hypertonie und Hyperfiltration, was die Niere noch mehr schädigt und schließlich in ein Nierenversagen münden kann. Die Inzidenz der Erkrankung ist je nach Region unterschiedlich, weil sie auch von den jeweiligen diagnostischen Möglichkeiten abhängt. Vermutlich ist die Dunkelziffer hoch, denn milde Formen bleiben häufig unerkannt. Personen mit asiatischen Vorfahren sind häufiger betroffen, außerdem Menschen, die oft Mandelentzündungen durchmachen.
Die chronische Nierenerkrankung äußert sich in der Regel mit einigen oder allen Symptomen eines nephrotischen Syndroms. Dazu gehören Mikrohämaturie, Proteinurie, eingeschränkte Nierenfunktion und Hypertonie. Zwischen 10 und 30 % der Betroffenen weisen eine Makrohämaturie auf, weniger als 5 % ein nephrotisches Syndrom mit Ödemen, Hypoalbuminämie und massiver Proteinurie.
Bei klinischem Verdacht sollten zunächst diverse Laborparameter bestimmt werden wie Kreatinin (und/oder Cystatin C), eGFR, Eiweiß und Blut im Urin. Bei Hämaturie ohne Proteinurie und normaler eGFR ist zunächst eine Urologin/ein Urologe zu konsultieren. Proteinurie oder reduzierte eGFR ist ein Grund, die weitere Diagnostik und Therapie in nephrologische Hände zu geben.
Mögliche Differenzialdiagnosen müssen abgeklärt werden
Zunächst wird die Expertin oder der Experte mögliche Differenzialdiagnosen abklären, z. B. Zystitis, Blasentumor, diabetische Nephropathie oder seltenere Ursachen einer Glomerulonephritis. Werden mehr als 0,5 g Eiweiß pro Tag im Urin ausgeschieden oder liegt das UPC*-Verhältnis über 0,44 g/g, steht eine Nierenbiopsie an. Zeigt sich in der Histologie eine IgA-dominante Glomerulonephritis, steht die Diagnose aber immer noch nicht fest. Zunächst gilt es, eine IgA-Vaskulitis, eine infektionsbedingte Glomerulonephritis sowie sekundäre Formen der IgA-Nephropathie (z. B. rheumatoide Arthritis, Zirrhose, entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie, Morbus Bechterew oder HIV-Infektion) auszuschließen.
Die Therapie verfolgt das Ziel, den jährlichen Verlust der glomerulären Filtrationsrate möglichst unter 1 ml/min/1,73 m² zu drücken. Die Eiweißausscheidung sollte weniger als 0,5 g/d, besser noch 0,3 g/d, betragen. Die erste Maßnahme besteht aus Lebensstilveränderungen – Rauchverzicht, Natriumrestriktion auf weniger als 2 g/d, moderater Sport (mindestens 150 Minuten pro Woche) und ggf. Gewichtsverlust. Der Blutdruck ist auf unter 120/70 mmHg zu senken, bevorzugt mit einem ACE-Hemmer oder Sartan. Patientinnen und Patienten mit einer Proteinurie über 0,5 g/d sollten außerdem enterales Budesonid (targeted release) oder – falls dieses nicht verfügbar ist – systemische Glukokortikoide erhalten. Unter dieser Therapie ist allerdings mit kortikosteroidabhängigen Nebenwirkungen zu rechnen wie Ödemen, Hypertonie, Akne und Infektionen. Infrage kommt zudem Iptacopan, ein oraler Komplementfaktor-B-Inhibitor, der bislang aber noch nicht in die KDIGO**-Leitlinien aufgenommen wurde.
Außerdem stehen Medikamente zur Verfügung, die die Hyperfiltration und damit den Verlust von Nephronen reduzieren können. Dazu gehören die Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems Ramipril, Perindopril, Losartan und Candesartan, der duale Endothelin- und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker Sparsentan sowie SGLT2-Blocker. Atrasentan, ein selektiver Blocker des Endothelin-A-Rezeptors, befindet sich ebenfalls in den Startlöchern, wurde aber noch nicht in die KDIGO-Leitlinien integriert.
* Urin-Protein-Kreatinin
** Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Stoneman S et al. JAMA 2026; 335: 799-813; doi: 10.1001/jama.2025.25020