Schwangerschaft bei Nierenerkrankungen: Was ist zu beachten?

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Ein Kinderwunsch bei CKD- oder transplantierten Patientinnen ist mit besonderen Herausforderungen verbunden. Bei der ärztlichen Begleitung durch den Nephrologen/die Nephrologin bedarf es Erfahrung und empathischer Kommunikation, damit die Frau oder das Paar informierte Entscheidungen treffen kann. Jeder Fall ist höchst individuell.

Dies wurde in einem Symposium mit Vorträgen zu den Themen Schwangerschaft mit Chronischer Nierenkrankheit (CKD), Thrombotischer Mikroangiopathie (TMA) und nach Nierentransplantation (NTX) im Rahmen der Jahrestagung der DGfN 2025 deutlich. Die Präsentationen und Fallbeispiele zeigten, dass es durch eine kompetente Begleitung der schwangeren Patientin mit einer leichten bis mittelschweren Nierenkrankheit und die heutigen geburtshilflichen Möglichkeiten gute Chancen für einen erfolgreichen Schwangerschaftsverlauf und gesund geborene Kinder gibt. Die Rate erfolgreicher Geburten ist mittlerweile recht hoch − abhängig vor allem vom Grad der Nierenfunktionseinschränkung und der Therapieoptimierung bei engmaschiger medizinischer Betreuung. Gleichwohl gibt es zahlreiche Einfluss- und Risikofaktoren, die zu berücksichtigen sind und nahelegen, dass es für die Patientin nicht immer unbedingt ratsam ist, schwanger zu werden.

Schwangerschaft und CKD

Ob und wann eine Schwangerschaft für CKD- (bzw. transplantierte) Patientinnen möglich und was für Betroffene und Behandler:innen zu beachten ist, beleuchtete Prof. Dr. Thorsten Feldkamp, Rendsburg-Eckernförde. „In jedem Fall besteht bei Kinderwunsch ein hoher Beratungsbedarf“, betonte er. Dabei sei unter anderem zu berücksichtigen, in welchem allgemeinen Gesundheitszustand sich die Patientin befindet, z.B. hinsichtlich Grunderkrankung und Komorbiditäten, Blutdruckund Stoffwechseleinstellung, Schwere der Nierenkrankheit, Status der Laborwerte wie Serumkreatinin, Proteinurie/Albuminurie, Harnstoff, Harnsäure, Hb, Eisenstatus und Knochenstoffwechselwerte. Bedeutsam sind auch genetische Risiken sowie Funktionalität des Transplantats. Des Weiteren sollten Frauen mit Kinderwunsch darüber aufgeklärt werden, welche Komplikationen für Mutter und Fötus auftreten können, wie ggf. die Medikation angepasst werden muss und welche Folgen das haben kann. „Wir müssen z.B. über das Problem der RAAS-Blocker sprechen. Welche Medikamente dürfen wann gegeben werden? Wann setzt man Medikamente ab? Es gibt viel zu klären“, konstatierte Feldkamp.

Zu den möglichen Risiken zählen bei der Schwangeren ein Blutdruckanstieg, die Entwicklung einer Präeklampsie, eine Verschlechterung der Nierenfunktion mit entsprechenden Komplikationen bis hin zum End-Stage Renal Disease (ESRD), Thrombosen und Blutungen. Dazu gibt es entsprechende Daten. So hat u. a. eine Bevölkerungs-basierte Studie gezeigt [2], welche Auswirkungen eine CKD auf die Schwangerschaft haben kann. Bei einer großen Anzahl von Schwangeren wurde das Outcome derer mit normaler Nierenfunktion und jener mit CKD verglichen. Bei den Frauen mit niedriger eGFR beobachteten die Autoren eine höhere Rate an maternaler Morbidität, an Frühgeburten und geringerem Geburtsgewicht der Neugeborenen. Mit steigender Proteinurie stieg das Risiko. Eher selten wurden Fehl- und Totgeburten registriert. Diese Erkenntnisse sind vielfach bestätigt, erklärte Feldkamp und betonte die Bedeutung der Aufklärung der Patientinnen, insbesondere hinsichtlich Bluthochdruck und Präeklampsie. Zudem sei mit der Patientin über das Risiko einer Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht, insbesondere bei ausgeprägter Proteinurie und eine mögliche Vererbbarkeit der Nierenkrankheit zu sprechen.    

Relevant könnte für die Patientin ebenso sein, dass eine Schwangerschaft auch für die Niere selbst eine erhebliche Belastungsprobe ist − allgemein für alle Frauen, aber insbesondere, wenn die Niere bereits geschädigt ist oder als Transplantat funktioniert. So zeigte die Arbeit von Wiles et al. [3], dass je nach CKD-Stadium ein erhöhtes Risiko für eine Progression der CKD besteht. In allen Stadien sinkt die eGFR.

Optimistisch beraten oder „schwarz malen“?

Bei der Beratung gebe es dann zwei Möglichkeiten, erläuterte Feldkamp: Eher risikobasiert oder mit positiver, eher optimistischer Einstellung. Das müsse je nach medizinischer Ausgangssituation und persönlichen Eigenschaften der Patientin (Compliance, Adhärenz) individuell ausbalanciert werden. Bei beiden Vorgehensweisen gebe es Vor- und Nachteile. Grundsätzlich plädiere er bei jungen Patientinnen ohne Begleiterkrankungen für eine positive Sicht auf die Zeit einer Schwangerschaft, unter Einhaltung der entsprechenden Regeln. Eine der Wichtigen sei z.B. der Einsatz von ASS, denn nach Expertenkonsens „besteht die derzeit einzige effektive Prävention der Präeklampsie bei Frauen mit anamnestischem Risiko und/oder einem erhöhten Präeklampsierisiko im First-Trimester-Screening in einer ab der Frühschwangerschaft (möglichst >16. SSW) beginnenden oralen Einnahme von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (150mg/Tag)“.

In Bezug auf die Medikation müssen verschiedene Präparate zur CKD-Therapie vor oder während der Schwangerschaft angepasst werden. Das gelte insbesondere für RAAS-Blocker. Hierfür gebe es die klare Empfehlung, diese abzusetzen, vor allem im 2. und 3. Trimester, da sie zu fetalen Fehlbildungen, Nierenversagen und Schädelknochenhypoplasie führen können. Die Therapie muss bei festgestellter Schwangerschaft beendet und auf geeignete Alternativen umgestellt werden. Allerdings, so fügte Feldkamp hinzu, eine Therapie mit einer RAS-Blockade stellt keine medizinische Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch dar. Als geeignete Option zur antihypertensiven Therapie steht als sicheres Mittel der ersten Wahl Alpha-Methyldopa zur Verfügung [1]. Eingeschränkt geeignet seien selektive Beta-1-Blocker und Dihydralazin (in der DGGG-Leitlinie nicht empfohlen).

Zur Anwendung von RAAS-Blockern für die Zeit vor Konzeption und im 1. Trimester gibt es unterschiedliche Empfehlungen in den nationalen und internationalen Leitlinien (KDIGO, NICE, ESH, ESC), da hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft vielschichtig und gut konzipierte klinische Studien in diesem Bereich rar sind. Weil es kaum explizite und detaillierte Richtlinien zur Anwendung von RAAS-Blockern sowohl für Schwangere als auch für Frauen im gebärfähigen Alter zur Behandlung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen gibt, empfehlen Greenlees et al. für fundierte Entscheidungen und die Patientenberatung, dass in zukünftigen klinischen Leitlinien zur Behandlung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen explizite und detaillierte Richtlinien zur Anwendung von RAAS-Blockern sowohl für Schwangere als auch für Frauen im gebärfähigen Alter enthalten sein sollten [5]. Auch zur Blutdruckeinstellung zog Feldkamp das konsensbasierte Statement der Leitlinie [1] heran. Der Zielblutdruck sollte zwischen 110/70mmHg und 135/85mmHg liegen. Der Verdacht einer Plazentainsuffizienz bei zu niedrigem Blutdruck habe sich nicht bewahrheitet. Die antihypertensive Therapie solle in der Schwangerschaft fortgesetzt werden, es sei denn, der systolische RR ist kontinuierlich <110mmHg oder der diastolische RR ist kontinuierlich <70mmHg, und/oder es besteht eine symptomatische Hypotension.

Welche Bedeutung den neueren CKD-progressionshemmenden Medikamenten wie SGLT2-Hemmer und GLP-1 RezeptorAgonisten zukünftig bei Frauen im gebärfähigen Alter, die diese antidiabetischen Medikamente einnehmen oder einen Prägestationsdiabetes haben, zukommt, müsse noch weiter erforscht werden. Und obwohl es erste Beobachtungsdaten dazu gibt, rät Feldkamp, mit deren Anwendung noch zurückhaltend zu sein. Das könne sich aber bald ändern.

Schwangerschaft und TMA

Die Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) ist eine seltene schwerwiegende Erkrankung, die durch verschiedene pathophysiologische (immunologische, bakterielle, genetische) Mechanismen ausgelöst werden kann und sich in einem breiten Spektrum manifestiert. Klassische TMA-Formen sind das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS/EHEC-HUS) und die thrombotischthrombozytopenische Purpura (TTP). Andere TMA sind davon zu unterscheiden. Diese Gruppe unterschiedlicher Erkrankungen ist gekennzeichnet durch mikroangiopathische hämolytische Anämie, Thrombozytopenie und mikrovaskuläre Thrombose, verbunden mit sekundären Organschäden wie Nierenfunktionseinschränkungen. Eine Schwangerschafts-assoziierte TMA ist keine hypertensive Erkrankung im klassischen Sinne, sondern viel komplexer, kann aber ähnliche Symptome zeigen. Besteht in der Schwangerschaft der Verdacht einer TMA (HELLP-Syndrom, aHUS, TTP, Präeklampsie), bedeutet das für Mutter und Kind eine große Gefahr und erfordert ein multidisziplinäres Management, idealerweise in oder mit Kontakt zu einem spezialisierten Schwerpunktzentrum.

Schwierige Differenzialdiagnostik

Dr. Jessica Kaufeld, Hannover, verdeutlichte die Komplexität des Formenkreises der TMA anhand zahlreicher möglichen Laborabnormalitäten und klinischer Probleme einer schwangeren Patientin, die auf eine TMA hindeuten könnten: Neben dem Hypertonus und der Proteinurie sind das eine Erhöhung des Serum-Kreatinins, Blutbildveränderungen, Leberwerterhöhung, Fatigue, Übelkeit, Blutungen oder auch Oberbauchschmerzen vor allem gegen Ende der Schwangerschaft. Die Ursachensuche und Differenzialdiagnose ist kompliziert, und dementsprechend schwierig sei die Entscheidungsfindung für eine wirksame Therapie. Bei Verdacht auf eine TMA sollte eine stationäre Einweisung erfolgen.

Relevant in Verbindung mit Nierenerkrankungen für Schwangere sind zum einen komplementvermittelte Komplikationen wie das (seltene) atypische hämolytisch-urämische Syndrom (aHUS). Zum anderen erworbene autoimmunvermittelte Erkrankungen wie die ebenfalls eher selten vorkommende thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), die vor allem durch Antikörper gegen ADAMTS13 (A Disintegrin and Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motifs, auch bekannt als Von-Willebrand-Faktor-spaltende Protease VWFCP) verursacht wird. Von diesen primären Formen der TMA müssen andere Formen abgegrenzt werden.

Für die Differenzialdiagnose und die Therapieentscheidung bei thrombotischer Mikroangiopathie sind die quantitative Bestimmung von ADAMTS13, die ADAMTS13-Aktivität sowie des ADAMTS13-Inhibitors hilfreich. Ist diese Aktivität unter 10%, spreche das für eine TTP, liegt sie darüber, könnte es ein aHUS sein, erläuterte Kaufeld. Neurologische Symptome und schwere Thrombozytopenie bei milder Nierenbeteiligung deuten eher in Richtung TTP und einer demensprechenden Therapie. Besondere Bedeutung kommt als häufige Komplikation in der Schwangerschaft der Präeklampsie zu. Bei einem Teil der betroffenen Frauen persistieren nach der Schwangerschaft langfristige renale Folgen, und das Risiko für eine chronische Nierenerkrankung sowie für kardiovaskuläre Erkrankungen ist erhöht. Präeklampsie und andere Schwangerschaftsassoziierte TMA-Formen überschneiden sich oft klinisch.

Typischerweise sind 2−5% der Schwangeren von Präeklampsie betroffen. Sie manifestiert sich als Multisystemerkrankung und ist eine der Hauptursachen für mütterliche und perinatale Morbidität und Mortalität, konstatieren die Autoren der im Juli 2024 veröffentlichten S2k-Leitlinie zu hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft [6]. Und weiter heißt es darin: Die Identifizierung einer „Risikogruppe“ durch Evaluation im ersten Schwangerschaftstrimester ermöglicht die frühe Initiierung prophylaktischer Maßnahmen und außerdem eine individualisierte Schwangerschaftsüberwachung, um das Auftreten von Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Bei Vorliegen schwangerschaftsassoziierter Risikofaktoren oder klinischer Hinweiszeichen für die Entwicklung einer Präeklampsie ist die Bestimmung angiogener Faktoren im Blut geeignet, um das Risiko für die Manifestation der Präeklampsie näher einzuschätzen.

Therapieoptionen

Da es keine einheitliche kausale Therapie der TMA gibt, richtet sich die Behandlung nach dem jeweils zugrunde liegenden Pathomechanismus. In der Akutsituation ist bei Verdacht auf eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) die sofortige Einleitung einer therapeutischen Plasmapherese indiziert, mit dem Ziel der Substitution von ADAMTS13 und der Entfernung pathogener Autoantikörper. Ergänzend erfolgt eine supportive Therapie mit intensivmedizinischer Überwachung und Entscheidung zur weiteren Immunsuppression. Bei Verdacht auf ein aHUS in der Schwangerschaft ist die Komplementinhibition mit Eculizumab Therapie der Wahl. Ist eine TMA diagnostisch gesichert, kann die Geburtseinleitung notwendig sein.

Vor jeder Therapieinitiierung, insbesondere einer Plasmapherese, sollten neben Blutbild, Blutausstrich, Nierenwerten und Urinstatus die Laborabnahme für ADAMTS13, Komplement und Immunologie erfolgen. Insbesondere bei progredientem Nierenversagen sollte eine Nierenbiopsie in Erwägung gezogen werden. Auch Patientinnen nach peripartaler Blutung sollten hinsichtlich des Vorliegens einer TMA abgeklärt werden, rät Kaufeld. Zudem sollte bei Patientinnen mit TMA in der Schwangerschaft, besonders bei unklarem Verlauf, eine genetische Untersuchung erfolgen.

Schwangerschaft nach NTX

Sowohl die Anzahl transplantierter Frauen mit Kinderwunsch als auch die Lebendgeburten nach Schwangerschaft nach Organtransplantation (TX) haben aufgrund der Fortschritte in der Medizin und bei der Betreuung schwangerer Frauen deutlich zugenommen. Schwangerschaften nach einer Nierentransplantation (NTX) führen heute in über 80% der Fälle zu Lebendgeburten. Gleichwohl ist eine Schwangerschaft nach TX mit Risiken für Mutter und Fötus verbunden. Ausführliche Beratung und engmaschige Überwachung der Patientin während der Schwangerschaft wie auch postpartal sowie die Zusammenarbeit zwischen Transplantationszentrum, Gynäkologie und Geburtsmedizin sind unerlässlich.

Jede Schwangerschaft nach NTX stellt eine Herausforderung dar. Fragen zur Aufklärung, insbesondere zum erhöhten Risiko möglicher Komplikationen, zum Zeitpunkt der Konzeption nach der Transplantation, zur Immunsuppression, zu Risiken für das transplantierte Organ und zum Monitoring erfordern ein hohes Maß an Erfahrung und Empathie, betonte PD Dr. Mira Choi, Berlin.

Zeitpunkt der Konzeption

Eine klare Empfehlung zum Zeitpunkt der Konzeption nach NTX findet sich in den AWMF Konsensusempfehlungen zu Nierenerkrankungen und Schwangerschaft im Kapitel Schwangerschaft nach Nierentransplantation.

Da es im ersten Jahr nach NTX noch zu größeren Schwankungen der Nierentransplantatfunktion und der Tacrolimusspiegel kommt, sollte abgewartet werden, bis eine stabile Phase erreicht wird, demonstrierte Choi anhand der Kasuistik einer Patientin, in der die Verläufe der Kreatinin-Werte und Tacrolimusspiegel über das erste Jahr veranschaulicht wurden.

Eine Konzeption sollte daher frühestens ein Jahr nach Transplantation mit Erreichen einer stabilen Transplantatfunktion erfolgen [1].

Immunsuppression

In Bezug auf die Immunsuppression gelten Azathioprin, Calcineurin-Inhibitoren und Steroide als sichere Medikamente in der Schwangerschaft. Eingeschränkt geeignet, aber möglich sind Eculizumab und Rituximab, während Mycophenolat-Mofetil wegen seiner teratogenen Wirkung nicht zur Anwendung kommen sollte. Zu mTOR-Inhibitoren gebe es wenig Daten, „aber auch hier gibt es Hinweise für ein teratogenes Risiko“, so Choi. Im Rahmen einer Schwangerschaftsplanung sollte in Rücksprache mit dem Transplantationszentrum rechtzeitig, d.h. möglichst sechs Wochen vor dem Beginn einer geplanten Konzeption eine Umstellung der Immunsuppression erfolgen.

Präeklampsierisiko

Eine Schwangerschaft nach NTX geht mit einer erhöhten Rate an Frühgeburtlichkeit, fetaler Wachstumsrestriktion, schwangerschaftsbedingter Hypertonie/Präeklampsie und möglicher Verschlechterung der Transplantatfunktion einher, bestätigte Choi. So hatte eine in JAMA publizierte multizentrische retrospektive Meta-Analyse [7] gezeigt, dass z.B. das Risiko für Präeklampsie, Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht bei Organempfängerinnen vier- bis sechsfach erhöht ist. Im Beobachtungszeitraum 2000 bis 2024 wurde das Outcome bei mehr als 4.500 Schwangerschaften, darunter mehr als 2.700 Nierentransplantierten, ausgewertet. Das Gesamtrisiko für Transplantatabstoßung oder -verlust während der Schwangerschaft war gering.

Die Diagnose einer Präeklampsie bei vorbestehender CKD und/oder vorbestehendem Hypertonus ist mitunter schwierig einzuschätzen. Die 2019 erweiterte Definition der Präeklampsie nach den Leitlinien der American College of Obstetricians and Gynecologists und der International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy [8] ermöglicht auch für schwangere Patientinnen nach NTX eine präzisere Einordnung: Präeklampsie ist „eine chronische oder Gestationshypertonie mit mindestens einer in der Schwangerschaft neu auftretenden Organmanifestation, welche keiner anderen Ursache zugeordnet werden kann“ [6]. Das könne je nach Organbefall auch das ZNS, Augen, den Gastrointestinaltrakt, hämatopoetische Systeme oder die Plazenta mit der fatalen Wachstumsrestriktion betreffen.

Hilfreich bei der Einschätzung sei die Berücksichtigung der für eine Präeklampsie bestehenden Risikofaktoren: Höheres maternales Lebensalter, hoher BMI, positive Familienanamnese, vorausgegangene Schwangerschaft mit Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 1 oder 2, Systemischer Lupus erythematodes (SLE) in der Eigenanamnese oder ein Antiphospholipid-Syndrom (APS). Ein besseres Schwangerschafts-Outcome sei bei jüngerem Lebensalter, stabiler Transplantatfunktion und normalem bzw. gut kontrolliertem Blutdruck zu erwarten, erklärte die Referentin.

Nierentransplantat-Funktion

Risikofaktoren für eine mögliche Verschlechterung der Tansplantatfunktion sind eine Nierenfunktionseinschränkung bereits vor der Schwangerschaft, eine Abnahme der eGFR vor der Schwangerschaft sowie eine intensivere Immunsuppression während der Schwangerschaft. Choi zitierte eigene Daten aus der Arbeit von Kaatz et al. [9]. Die Autorinnen und Autoren hatten u. a. das Outcome der Nierentransplantatfunktion bis zu einem 24 Monate Follow-up postpartum mit einer 1:1 gematchten Kohorte von 40 nierentransplantierten Frauen ohne Schwangerschaft verglichen. Neben einem positiven maternalen Schwangerschaftsoutcome konnten sie auch zeigen, dass sowohl die Nierentransplantatfunktion als auch das Nierentransplantatüberleben in beiden Kohorten keinen signifikanten Unterschied ergab. Die Fähigkeit des Transplantats zur Hyperfiltration während der Schwangerschaft als Indikator für eine erhaltene renale Reservekapazität korrelierte mit einem günstigeren NTX Outcome und war mit einem geringeren Risiko für ein negatives Schwangerschaftsereignis assoziiert.

Fazit

Bei der Betreuung schwangerer Frauen mit einer Nierenerkrankung, auch nach Nierentransplantation, und beim Management von Komplikationen wurden seit der erstmaligen Geburt eines gesunden Kindes nach NTX Ende der 1950er Jahre viele Erfahrungen gesammelt. Heute können transplantierte Frauen mit Kinderwunsch von etablierten interdisziplinären Betreuungskonzepten profitieren. In Bezug auf die Vorbereitung einer Schwangerschaft und die Versorgung während dieser Zeit fasste Prof. Feldkamp als „Best Case Scenario“ zusammen, dass die Patientin eine informierte Entscheidung treffen kann, hinter der sie selbst steht und die, wie auch immer diese Entscheidung ausfällt, mit einem multiprofessionellen Team (Geburtsmedizin, Pädiatrie, Neonatologie, Chirurgie) konsequent medizinisch begleitet werden sollte. Eine frühe sorgfältige Diagnostik und die Einleitung einer adäquaten Therapie können bei Verdacht auf eine Thrombotische Mikroangiopathie lebensrettend sein. Unverzichtbar sei bei einer Schwangerschaftsplanung bei Frauen mit CKD und nach NTX in jedem Fall die Anbindung an ein Perinatal-Zentrum, ggf. mit TX-Expertise.