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CRPS mit Schwellung und Hautverfärbung sechs Monate nach einer Tibiafraktur.
Nach Verletzungen der Extremitäten, vor allem nach Operationen und Frakturen, entwickeln 2-5% der Betroffenen ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (Chronic Regional Pain Syndrome, CRPS). Typisch sind unangemessen starke Schmerzen in der betroffenen Region, die Schwere des Traumas spielt dabei keine Rolle.
CRPS: Wer gefährdet ist
Das Hauptmanifestationsalter liegt beim CRPS zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr, Frauen erkranken zwei- bis dreimal häufiger als Männer. Nach Traumata am Arm, vor allem nach distalen Radiusfrakturen, besteht ein höheres Risiko für ein CRPS als nach Beinverletzungen. Als Risikofaktoren gelten außerdem ein initial hohes Schmerzniveau oder sensorische Störungen und begleitende chronische Erkrankungen, die mit Schmerzen einhergehen. (z.B. Migräne, Fibromyalgie). Auch eine lange Ruhigstellung der verletzten Extremität erhöht die Gefahr.
Beim CRPS Typ I (früher M. Sudeck) liegt keine Nervenverletzung vor, beim CRPS Typ II (früher Kausalgie) wurde nachweislich ein Nerv mit verletzt. Eine andere Unterscheidung richtet sich nach der Hauttemperatur zu Beginn: Bei initial kalter, bläulicher Haut wird das CRPS als „kalt“ bezeichnet, bei primär warmer, geröteter Haut als „warm“.
Die Ursache des CRPS ist bis heute nicht vollständig geklärt, Neurogene Fehlregulationen und Entzündungsreaktionen sind wohl an der Entstehung beteiligt.
Symptome eines CRPS: So macht sich das Syndrom bemerkbar
Zusätzlich zu den Schmerzen in Ruhe und bei Belastung bestehen Störungen in vielen weiteren Bereichen:
Sensorik: Sensibilitätsstörungen, Druckhyperalgesie, mechanische und thermische Hyperalgesie, charakteristische Störungen der Körperwahrnehmung (Reizwirkung auf einer Körperseite wird auf beiden Körperseiten empfunden)
Motorik: Reduzierte Beweglichkeit, Störungen der Feinmotorik und schmerzbedingte Kraftminderung – seltener Tremor, Myoklonien und Dystonien
Autonomes Nervensystem: Veränderte Hautfarbe und -temperatur, Schwitzen, Ödeme (Symptome variieren im Verlauf stark)
Trophik: Trophische Störungen im Bereich von Haaren und Nägeln, Bindegewebe, Muskeln und Knochen, die unbehandelt zu Kontrakturen und Bewegungseinschränkungen führen können.
Diagnostik: Wie ein CRPS erkannt wird
Die Diagnose eines CRPS wird rein klinisch anhand der typischen Anamnese, der charakteristischen Symptomatik und des Befundes der klinisch/orthopädischen und neurologischen Untersuchung gestellt.
Zusätzlich zu den Schmerzen und der Traumaanamnese sollten die Betroffenen für die Diagnose eines CRPS mindestens ein Symptom aus drei der vier folgenden Kategorien klagen:
a. Hyperalgesie, Hyperästhesie
b. Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe
c. Asymmetrie im Schwitzen, Ödem
d. reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor und/oder trophische Veränderungen
Bei der Untersuchung muss mindestens ein Symptom aus mindestens zwei dieser genannten Kategorien vorliegen: Außerdem muss sichergestellt werden, dass die Symptomatik nicht durch andere Erkrankungen bedingt ist.
Ergänzende Diagnostik
Bildgebende Verfahren sind für die Diagnose eines CRPS meist nicht unbedingt nötig, können sie aber in manchen Fällen sichern. Größte Bedeutung hat dabei in der Akutphase die Drei-Phasen Knochenszintigraphie, in der in der Regel gelenknahe Anreicherungen zu erkennen sind. Eine MRT dient vor allem dem Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden hilfreich sein. Auch wiederholte oder Langzeitmessungen der Hauttemperatur im Seitenvergleich kann helfen, wiederkehrende Unterschiede > 1-2°C stützen die Diagnose eines CRPS. In konventionellen Röntgenaufnahmen lassen sich im Seitenvergleich frühestens nach mehreren Wochen kleinfleckige, Demineralisierungen erkennen.
Differenzialdiagnosen des CRPS– Abgrenzung von anderen Schmerzsyndromen
In der Frühphase eines CRPS müssen vor allem Infektionen und entzündliche Veränderungen ausgeschlossen werden. Ansonsten gehören zu den möglichen Differenzialdiagnosen:
Die Therapieziele sind weitgehende Schmerzkontrolle und Wiedererlangung der Funktion. Je früher mit einer Behandlung begonnen wurde, umso besser ist die Prognose. In der Regel wird die Kombination verschiedener Maßnahmen erforderlich.
Als Basismaßnahmen gelten Physio- und Ergotherapie (inklusive Spiegeltherapie und Motor Learning zur Wiedererlangung der Funktion) sowie eine auf neuropathische Schmerzen abzielende adäquate Schmerztherapie.
Bei sichtbaren entzündlichen Symptomen (Rötung, Schwellung) im frühen Stadium eines CRPS wird eine Therapie mit Bisphosphonaten oder Glukokortikoiden empfohlen. Schlagen diese Therapien nicht an, sollte intensiv eine psychische Komorbidität evaluiert und entsprechend mitbehandelt werden.
Führen alle diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, kann im Rahmen einer stationären Behandlung ein Versuch mit einer einmaligen Ketamindauerinfusion über vier Tage durchgeführt werden. Bei anhaltender Therapieresistenz kommen noch Sympathikusblockaden, eine Spinal Cord Stimulation mit Aktivierung hemmender Neuronen oder eine intrathekale Baclofengabe infrage.
Häufige Fragen zum CRPS (FAQ): Was für Patientinnen und Patienten wichtig ist
Was ist ein CRPS?
Das CRPS bezeichnet eine Erkrankung mit unverhältnismäßig starken Schmerzen nach Verletzungen an Armen oder Beinen. Die Schwere der Verletzung spielt dabei keine Rolle. Die genauen Ursachen für ein CRPS sind noch nicht geklärt, es werden Fehlsteuerungen im Nervensystem und Entzündungsreaktionen vermutet.
Gibt es Risikofaktoren für ein CRPS?
Verletzungen am Arm – vor allem Brüche der Speiche im Handgelenksbereich gehen mit einem höheren Risiko für ein CRPS einher. Auch eine lange Ruhigstellung einer Extremität z.B. in einem Gipsverband nach einer Fraktur, kann die Gefahr erhöhen. Und Frauen erkranken zwei- bis dreimal häufiger an einem CRPS als Männer.
Wie wird ein CRPS erkannt?
Neben den chronischen Schmerzen zeigt sich im betroffenen Bereich meist eine Überempfindlichkeit auf Berührungen. Hauttemperatur und -farbe sowie das Schwitzverhalten können verändert sein, oft kommt es zu Schwellungen, Kraft und Beweglichkeit sind vermindert. Diese Zeichen reichen in der Regel für die Diagnose des CRPS. Bestehen Zweifel, kann eine Szintigrafie weiterhelfen. Nach der Injektion einer radioaktiven Substanz werden Aufnahmen vom Skelett gemacht. Bei einem CRPS reichert sich die Substanz in den betroffenen Gebieten sichtbar an.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
In der akuten Phase dämmen Kortisonpräparate und Bisphosphonate die Entzündungsreaktion ein. Spezielle Mittel gegen Nervenschmerzen lindern die Schmerzen. Große Bedeutung hat darüber hinaus die aktive Physio- und Ergotherapie. Ein entsprechendes Übungsprogramm sollte auch von den Betroffenen selbst zuhause durchgeführt werden.In Einzelfällen können aufwendigere Verfahren nötig werden, z.B. die Blockade einzelner Nervenstränge.
Bleibt ein CRPS dauerhaft bestehen?
Die Behandlung eines CRPS ist langwierig und genaue Zahlen zur Prognose liegen nicht vor. Erfahrungen zeigen, dass sich bei mehr als die Hälfte der Betroffenen ein CRPS vollständig zurückbildet. Die Gefahr, dass es chronisch wird, besteht vor allem, wenn es zu spät erkannt oder falsch behandelt wird. Aber auch psychischer Stress kann dazu beitragen.
