Die Aneurysmatherapie entwickelt sich weiter
Intrasakkuläre Implantate erweitern die Behandlungsmöglichkeiten bei Hirnaneurysmen – mit guten Okklusionsraten. Neue Beschichtungen sollen die Therapie noch sicherer machen.
Von Platinfadenknäueln zu Hightech-Systemen: In der Behandlung von Hirnarterien-Aneurysmen gibt es einige Neuerungen. Intrasakkuläre Implantate bewähren sichbereits klinisch – und könnten mit KI bald noch präzisereingesetzt werden.
Seit den 1990er-Jahren können Hirnarterienaneurysmen mit Platinfäden relativ sicher ausgestopft werden. Der Clou der Guglielmi Detachable Coils (GDC) war die elektrolytische Ablösung der Fäden, deren Lage zuvor noch korrigiert werden konnte. Doch inzwischen ging die Entwicklung weiter, erklärte Prof. Dr. Franziska Dorn, Leiterin der Sektion Neurointervention am Neurovaskulären Zentrum des Universitätsklinikums Bonn.
In den Folgejahren wurden Remodelling-Techniken entwickelt, um auch sehr breitbasige Aneurysmen zu versorgen. Dazu wurde ein Ballon während der endovaskulären Behandlung vor dem Aneurysma platziert und inflatiert, um die Platinfäden in dem Aneurysma zu platzieren. Das Gleiche lässt sich auch über einen vorübergehenden Stent erreichen.
Gute Studienergebnisse für den ersten Flow-Disruptor
Der Trend gehe in den letzten Jahrzehnten aber weg vom reinen Ausstopfen des Aneurysmas hin zu komplexeren Interventionen, erläuterte Prof. Dorn. Ziel bei der Flow Divertion ist es, den Blutfluss am Aneurysma vorbeizuleiten. Dazu dienen Flow-Diverter, engmaschig gewebte Stents, die im Muttergefäß platziert werden. Flow-Disruptoren dagegen sind intrasakkuläre Implantate wie das Woven Endobridge (WEB), das als erstes System dieser Art 2010 auf den Markt kam. Es besteht aus einem weichen, kugelförmigen, selbstexpandierenden Körbchen aus Nitinoldraht. Inzwischen gibt es zwei weitere intrasakkuläre Systeme, die flächendeckend eingesetzt werden (Contour und Luna/Artisse).
Zum WEB gibt es vier Good-Clinical-Practice-Studien mit insgesamt mehr als 400 Patientinnen und Patienten. Die Okklusionsrate lag zwischen 78 % und 87 %, die Blutungs- und Reblutungsrate bei 0 %. Das Device könne auch gut für rupturierte Aneurysmen eingesetzt werden, so Prof. Dorn.
Für das Contour-Device, ein Nitinolschirmchen, das in den Hals des Aneurysmas implantiert wird, gibt es weniger Daten. In der größten Fallserie lag die adäquate Okklusionsrate bei 60 Personen mit nicht rupturierten Aneurysmen bei 89 %. Es gab wenige technische Komplikationen und es kam innerhalb eines Jahres auch hier nicht zu Blutungen.
Aktuell wird eine Reihe weiterer intrasakkulärer Devices entwickelt oder auch schon klinisch eingesetzt. Manche haben zusätzlich einen intravasalen Anteil ähnlich einem Stent, andere werden mit Coils kombiniert. Bereits eingesetzt wird SEAL Base, das wie eine Kombination von Flow Diverter und Contour-Device aussieht. Damit scheinen auch große Aneurysmen gut behandelbar zu sein. In einer Fallserie mit 29 Patientinnen und Patienten im Alter von 20 bis 80 Jahren mit Aneurysmen von bis zu 16,5 mm Durchmesser lag die Ein-Jahres-Okklusionsrate bei 84,6 % und es wurde keine relevante Morbidität und Mortalität berichtet, erklärte Prof. Dorn.
Bei fusiformen Aneurysmen, bei denen ein ganzer Gefäßabschnitt erweitert ist, werden engmaschig gewebte Stents eingesetzt. Für den Einsatz dieser Flow Diverter gibt es wichtige Weiterentwicklungen. Sie sind besser in der Bildgebung sichtbar und es gibt Methoden für eine bessere Größenauswahl (Sizing).
Aufgrund der hohen Materialdichte bleibt ein erhöhtes Thromboserisiko. In den letzten Jahren ist klar geworden, dass etwa 30 % aller Behandelten nicht oder nicht ausreichend auf die Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel ansprechen. „Wir testen inzwischen alle Patientinnen und Patienten routinemäßig und passen gegebenenfalls die Medikation an“, erläuterte Prof. Dorn.
Bioaktive Strategien sollen die Endothelialisierung fördern
Standard zur Prävention ischämischer Ereignisse ist eine duale Plättchenhemmung für mindestens vier Monate nach der Implantation, die aber insbesondere bei Personen mit Indikation für eine Antikoagulation ein hohes Blutungsrisiko bedeutet. Bei einer Mono-Plättchenhemmung sollte nicht Acetylsalicylsäure, sondern Prasugrel oder Ticagrelor eingesetzt werden. Mit ASS liegt die Rate thromboembolischer Ereignisse nach einer Metaanalyse bei 20 %, mit Prasugrel und Ticagrelor dagegen nur bei 2 bzw. 4 %.
Neue Oberflächentechnologien sollen die Thrombogenität der Devices reduzieren. Meist werden biopassive Methoden eingesetzt, bei der die Oberfläche für die Blutgerinnung quasi unsichtbar gemacht wird, erklärte Prof. Dorn. Bioaktive Strategien wie die HEAL-Beschichtung (Fibrin-Heparin) haben zum Ziel, die Endothelialisierung des Devices zu fördern und so die Thrombogenität zu vermindern.
Aktuell in der Entwicklung befinden sich bioresorbierbare Stents bei den Flow Divertern und eine automatisierte Deviceauswahl mithilfe von KI. Prof. Dorn schätzt, dass sich mittelfristig auch die robotergestützte Intervention durchsetzen wird. Der erste Prototyp dieser Art wurde allerdings gerade wieder vom Markt genommen.
Kongressbericht