Schwanger mit Myasthenie, NMOSD und MOGAD

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Wenn Patientinnen mit einer  neurologischen Autoimmunerkrankung schwanger werden, ist für Therapieentscheidungen eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung nötig. Doch in vielen Fällen liegen aufgrund von Sicherheitsbedenken nur begrenzte Studiendaten bei Schwangeren bzw. Stillenden vor. Ein internationales Forschungsteam um Prof. Dr. ­Dalia ­Rotstein von der University of Toronto hat jetzt aktuelle Erkenntnisse rund um das Management von Patientinnen mit Kinderwunsch zusammengetragen, die an My­as­the­nia gravis, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) oder MOG*-Antikörper-assoziierter Erkrankung bzw. MOGAD leiden (mit Antikörpern gegen Aquaporin-4).

Diese Erkrankungen sind zwar insgesamt selten, doch wenn sie auftreten, passiert dies überdurchschnittlich häufig bei Frauen im gebärfähigen Alter. Die Ergebnisse für Mutter und Kind könnten durch Planung und die angestrebte optimale Krankheitskontrolle vor der Empfängnis und während der Schwangerschaft verbessert werden, schreiben die Expertinnen und Experten.

Wie beeinflusst eine Schwangerschaft den Krankheitsverlauf?

Zwei große Metaanalysen, in denen insgesamt 1.558 Schwangerschaften bei Patientinnen mit Myasthenia gravis untersucht wurden, liefern ein gemischtes Bild über den Einfluss der Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf. So wurde in rund 35 % der Fälle über eine Verschlechterung der Myastheniesymptome berichtet (vor allem im dritten Trimester), aber in 20–29 % der Fälle über eine Besserung der Erkrankung. Ein um 11 % bzw. 8 % erhöhtes Risiko für eine Verschlechterung der Myasthenie bestand insbesondere postpartum. Daten zu NMOSD und MOGAD legen nahe, dass das Risiko für einen Relaps auch bei diesen Erkrankungen in den ersten Wochen nach der Entbindung erhöht ist.

Was den Einfluss der Erkrankung per se auf Schwangerschaftskomplikationen anbelangt, gibt das Team um Prof. Rotstein trotz teils widersprüchlicher Studienergebnisse Entwarnung: Es gebe keine Evidenz für ein gehäuftes Auftreten von schweren, krankheitsassoziierten Komplikationen wie Frühgeburten oder Präeklampsie.

Bei NMOSD, MOGAD und milder bis moderater Myasthenie wird generell eine vaginale Entbindung empfohlen, wenn keine andere Indikation für einen Kaiserschnitt besteht. Für Patientinnen mit Myasthenia gravis kann ein Kaiserschnitt im Falle einer verlängerten Wehenphase und Erschöpfung der Mutter indiziert sein. In seltenen Fällen kann bei Betroffenen mit NMOSD oder MOGAD ein Kaiserschnitt angezeigt sein, wenn eine schwere Schwäche und sensorische Beeinträchtigung durch eine transverse Myelitis vorliegen, insbesondere mit Beteiligung des Conus medullaris.

Therapieoptionen für Mutter und Kind

Neuere Beobachtungen deuten darauf hin, dass sich die Krankheitsaktivität während und in den ersten Wochen nach einer Schwangerschaft verbessert, wenn die Erkrankung bereits im Vorfeld stabilisiert wurde. Eine bereits begonnene Therapie mit niedrig dosierten oralen Kortikosteroiden kann während der Schwangerschaft bei Myasthenia gravis, NMOSD und MOGAD fortgesetzt werden; empfohlen wird der Einsatz nichtfluorierter Glukokortikoide (Prednison, Prednisolon oder Methylprednisolon) in möglichst niedriger Dosierung. Nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung kann auch eine Therapie mit Azathioprin, Eculizumab oder Ravulizumab bei schwangeren Frauen mit stabiler Myasthenia gravis während der Schwangerschaft fortgeführt werden, schreibt das Autorenteam.

Auch bei NMOSD raten die Expertinnen und Experten zu einer Weiterführung der Behandlung mit Azathioprin, Ciclosporin, Eculizumab, Ravulizumab, Tocilizumab oder Satralizumab. Bei MOGAD wird zusätzlich zu den klassischen immunsuppressiven Therapien, Rituximab und Anti-IL-6-Rezeptor-Hemmern intravenöses Immunglobulin zur Langzeitbehandlung eingesetzt. In seltenen Fällen mit aktiver Erkrankung kann auch diese Therapie während der Schwangerschaft fortgesetzt werden.

Im Gegensatz dazu sollten teratogene Therapien wie Mycophenolatmofetil, Methotrexat und Cyclophosphamid vor der Empfängnis abgesetzt oder bei bekanntem Kinderwunsch bereits im Vorfeld vermieden werden. „Neurologinnen und Neurologen sollten auf der Grundlage aller verfügbaren Erkenntnisse Beratung zu Familienplanung und Schwangerschaft anbieten und alle Frauen im gebärfähigen Alter, die an Myasthenie, NMOSD oder MOGAD leiden, zu einer gemeinsamen Entscheidungsfindung ermutigen“, erklären die Forschenden.