Welche Blutdrucksenkung für die Schlaganfallbehandlung?

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Gemäß internationalen Leitlinien sollte der systolische Blutdruck bei einem akuten ischämischen Schlaganfall vor der Reperfusion auf unter 185 mmHg gesenkt werden. Doch es mehren sich Hinweise darauf, dass dieses Vorgehen nicht ungefährlich ist.

Der akute ischämische Schlaganfall ist die zweithäufigste Todesursache weltweit. Die Standardbehandlung besteht aus einer Reperfusionstherapie mit intravenöser Thrombolyse und endovaskulärer Thrombektomie. Viele Betroffene leiden jedoch gleichzeitig unter Bluthochdruck. Um die Wahrscheinlichkeit einer sekundären ischämischen Schädigung, einer hämorrhagischen Transformation oder eines Hirnödems zu reduzieren, wird eine Senkung des systolischen Blutdrucks auf < 185 mmHg vor Beginn der Reperfusion empfohlen, danach auf < 180 mmHg.

In den letzten Jahren sind jedoch die Zweifel an dieser Empfehlung gewachsen. Ein Team um Prof. Dr. ­Lili­ ­Song­ von der Fudan-Universität in Shanghai hat nun die neuesten Erkenntnisse zu dieser strittigen Frage zusammengetragen.

Höhere Mortalität bei Ziel von < 140 mmHg prähospital

Die Basis bildeten unter anderem die Ergebnisse großer klinischer Studien wie INTERACT4, MR-ASAP und RIGHT-2. Darin wurden verschiedene Methoden zur Blutdrucksenkung untersucht, darunter intravenöses Urapidil und transdermales Nitroglycerin. In der chinesischen INTERACT‑4‑Studie galt prähospital ein aggressives Blutdruckziel von < 140 mmHg, die Senkung erfolgte mit Urapidil i. v. Diese intensive Senkung vor Beginn der Reperfusion war mit einem erhöhten Risiko für Tod und Behinderung verbunden.

Das Autorenteam erklärt dies damit, dass eine zu starke Blutdrucksenkung den Blutfluss im bereits unterversorgten Hirngebiet vermindert, was auch die Durchblutung von Kollateralgefäßen und die Mikrozirkulation beeinträchtigt. In den europäischen Studien MR‑ASAP und RIGHT‑2 hingegen wurde der Blutdruck nur moderat auf Werte um 180 bis 185 mmHg gesenkt, wobei sich weder ein klarer Nutzen noch ein signifikanter Schaden zeigte.

Im Einklang damit stehen die Ergebnisse einer niederländischen prospektiven Beobachtungsstudie (TRUTH) mit 853 Teilnehmenden an 27 Krankenhäusern, die intravenöse Antihypertensiva vor der Verabreichung von Alteplase erhalten hatten. Die Vergleichsgruppe waren 199 Patientinnen und Patienten aus zehn Krankenhäusern, bei denen auf eine medikamentöse Blutdrucksenkung verzichtet wurde – stattdessen begann die Verabreichung von Alteplase erst, wenn der Blutdruck spontan unter die Grenze von 185 mmHg gefallen war. Es zeigte sich ein statistisch nicht signifikanter Trend zu schlechteren Behandlungsergebnissen unter aktiver Blutdrucksenkung.

Die aktuellen Erkenntnisse würden zeigen, dass eine intensivere Senkung sowohl vor als auch nach einer Reperfusionstherapie bei akutem ischämischem Schlaganfall eher schadet als nützt, lautet das Fazit des Autorenteams. Insbesondere ein Zielwert von < 140 mmHg sei kritisch zu betrachten. Aber auch Maßnahmen zur Senkung des systolischen Drucks auf 185 mmHg oder weniger, wie aktuell in vielen Leitlinien empfohlen, sollten den Forschenden zufolge nur mit Vorsicht erfolgen. Weitere kontrolliert- randomisierte Studien seien erforderlich, um festzustellen, inwieweit eine Kontrolle des Blutdrucks im Rahmen einer Reperfusionstherapie überhaupt nötig ist.