Mammakarzinom: „Es darf und soll bis 75 gescreent werden“
In der neuen S3-Leitlinie Mammakarzinom steigt die Bedeutung zielgerichteter Optionen, schildert Prof. Dr. Achim Wöckel, Uniklinikum Würzburg. Er äußert sich auch zur Patient:innenperspektive in der Leitlinienarbeit und Implementierungshürden.
Prof. Dr. Wöckel, wie hat sich in der aktualisierten Version der S3-Leitlinie der Stellenwert der axillären Diagnostik und Therapie beim Mammakarzinom verändert?
Im Bereich der axillären Diagnostik und Therapie sieht man eindeutige Schritte zur Deeskalation. Schon länger gibt es nur noch wenige Indikationen für eine vollständige Dissektion aller Lymphknoten aus den Axilla-Leveln 1 und 2. Der Weg ging von der Axilla-Dissektion hin zu Sentinel-Lymphknoten, und selbst das steht neuerdings in Frage.
Daten aus der SOUND-Studie und der INSEMA-Studie weisen darauf hin, dass Patient:innen nicht zwangsläufig von einer diagnostischen Extirpation der Sentinel-Lymphknoten profitieren. Dies betrifft beispielsweise ältere Erkrankte sowie diejenigen mit sehr kleinen und/oder niedrig proliferativen Tumoren.
Andererseits kann die reduzierte Diagnostik auch zu einer Untertherapie führen. Der Nachweis befallener Lymphknoten ermöglicht weitere Systemtherapien, etwa mit CDK4/6-Inhibitoren, die andernfalls unterbleiben. Deshalb beließ es das Leitlinienteam letztendlich bei einer „Kann“-Empfehlung.
Wie trägt die neue Leitlinie der steigenden Zahl zielgerichteter Optionen Rechnung?
Die Leitlinie nimmt starken Bezug auf biomarkerabhängige Therapien. Insbesondere im Bereich der metastasierten Erkrankung wurden in den vergangenen zwei bis drei Jahren zahlreiche Marker entdeckt, die sehr zielgerichtete Behandlungen ermöglichen. Dazu zählen unter anderem eine ESR1-Mutation, gewisse PIK3CA-Mutationen und eine gering ausgeprägte Expression von HER2. Deshalb kommt der pathologischen und molekularpathologischen Testung ein hoher Stellenwert zu, welche wir klar empfehlen.
Allgemein geht der Trend hin zu immer individualisierteren Behandlungsalgorithmen. Je komplexer die Diagnostik ausfällt und je besser wir die Heterogenität der Tumorbiologie verstehen, desto differenzierter werden die Therapien.
Können Sie ein Beispiel für neue Behandlungspfade geben?
Für Betroffene mit Metastasen und ESR1-Mutation belegen die EMERALD-Daten nun beispielsweise, dass der orale SERD Elacestrant das Outcome verbessert. Das haben wir entsprechend in die Leitlinie übernommen.
Es gibt aber auch neue Empfehlungen, die sich nicht nach molekularen Markern, sondern nach klinisch-pathologischen Eigenschaften wie Lymphknotenstatus, Grading oder Ki-67-Index richten. So hat das Leitlinienteam die beiden CDK4/6-Inhibitoren Ribociclib und Abemaciclib für die adjuvante Situation berücksichtigt, die vorher nur bei metastasierten Mammakarzinomen eine Rolle spielten. Sie senken für manche Patient:innen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs als adjuvante Therapie die Rezidivrate.
Welche Punkte der Leitlinie stoßen auf besondere Skepsis?
Auf Skepsis stoßen besonders die Empfehlungen, die sich in der Realität zunächst schwer umsetzen lassen. Das beginnt schon mit der Vorgabe, möglichst viele Patient:innen mit einem triple-negativen Karzinom humangenetisch zu testen, um potenzielle Therapien genauer zu spezifizieren. Auch Biopsien und Rebiopsien bei metastasierten Erkrankten stellen oft logistische Herausforderungen dar.
Wir wissen aus Studien, dass sich diese Testungen für die Patient:innen stark lohnen. Trotzdem lassen sie sich in Deutschland noch nicht allerorts realisieren, da sie mit logistischem und finanziellem Aufwand einhergehen. Teilweise bleiben auch Fragen der Refinanzierung bisher ungeklärt. Es ist letztendlich aber nicht unmittelbare Aufgabe der Leitlinie, die Gegebenheiten zu ändern, sondern den bestmöglichen Weg für Betroffene aufzuzeigen.
Fallen Ihnen leicht umsetzbare Empfehlungen ein, die sofort einen klinischen Nutzen bringen?
In diesem Zusammenhang möchte ich noch einmal auf die erweiterten Altersempfehlungen für das Mammografie-Screening hinweisen. Angesichts der demografischen Entwicklung wird es umso wichtiger, dass mittlerweile bis 75 gescreent werden darf und soll. Ich selbst hatte in meiner Sprechstunde viele Patient:innen, die glaubten, dass im Alter von 70 Jahren und ohne Einladung zur Früherkennung keine Notwendigkeit mehr besteht, nach Brustkrebs zu suchen. Dieser Fehlentwicklung kann man entgegenwirken.
Wie beziehen Sie die Patient:innenperspektive ein?
Patient:innen waren bei der Erstellung der Leitlinie auf verschiedener Ebene eingebunden, durch Selbsthilfegruppen und national organisierte Institutionen. Für die Expert:innen ist es wichtig, diese andere Perspektive zu bekommen.
Bei der Ausarbeitung der Empfehlungen wurde außerdem das GRADE-Instrument genutzt, das auch patient:innenrelevante Endpunkte berücksichtigt. Dabei geht es nicht nur um eine Verlängerung des Lebens und der Progressionsfreiheit, sondern zusätzlich um Aspekte wie Lebensqualität und Toxizitäten. So gewinnt die Sicht der Behandelten auch methodisch an Bedeutung. Nicht zuletzt haben wir Entwicklungen im Bereich des Shared Decision Making in der Leitlinie verankert.
Welche Themen haben Sie für die sechste Version bereits in den Blick genommen?
Im Fokus stehen vor allem die medikamentösen Tumortherapien, da es dort einen exponenziellen Wissenszuwachs gibt. Wir überlegen bereits, wie wir diese Neuerungen in kürzeren Überarbeitungszyklen weitergeben können. Eigentlich bräuchte es eine Living Guideline, damit Erkenntnisse schneller von Expert:innen bewertet und an Anwender:innen herangetragen werden. Das wäre aber natürlich mit Kosten und Aufwand verbunden.