Basalzellkarzinom
Das Basalzellkarzinom (BZK; alt auch Basaliom) ist ein Hautkrebs, der von den basalen Schichten der Epidermis und der Haarfollikel ausgeht. Er macht mehr als 80 % der epithelialen Hauttumoren aus. Damit handelt es sich um den häufigsten malignen Tumor in Mitteleuropa (jährliche Inzidenz in Deutschland mindestens 200/100.000 Einwohner:innen).
Die Tumoren können infiltrierend in das umgebende Gewebe hineinwachsen und dabei auch Knorpel und Knochen befallen. Sie bilden aber in der Regel keine Metastasen. Das Basalzellkarzinom tritt bevorzugt in Arealen auf, die einer verstärkten Sonneneinstrahlung ausgesetzt sind. Dementsprechend finden sich Basalzellkarzinome am häufigsten an Kopf und Hals.
Diese Hautveränderungen deuten auf ein Basalzellkarzinom hin
Basalzellkarzinome treten bevorzugt in UV-exponierten Arealen auf. Demzufolge finden sie sich am häufigsten an Kopf und Hals, gefolgt von Rumpf und Extremitäten. In Arealen ohne Haarfollikel (Schleimhäute, Handflächen, Fußsohlen) können sie nicht entstehen. Bei denselben Patient:innen treten im Laufe der Jahre nicht selten multiple Primärtumoren auf.
Das typische Erscheinungsbild des klassischen ulzero-nodulären Basalzellkarzinoms (60–80 % der Fälle) umfasst:
hautfarbene oder rot-bräunliche Knötchen
Perlmuttglanz
Teleangiektasien
erhabener Randbereich, zentrale Ulzeration
randbetonte Läsion mit perlschnurartigem Randsaum
Es gibt jedoch zahlreiche weitere Subtypen, deren Erscheinungsbild davon abweichen kann. So finden sich etwa bei superfiziellen Wuchsformen auch erythematöse Plaques.
Wer ist besonders gefährdet?
Der größte Risikofaktor bleibt die UV-Exposition. Hinzu kommen:
heller Hauttyp (Hauttyp I oder II)
männliches Geschlecht
BZK in der Vorgeschichte
chronische Arsenexposition
Exposition gegenüber ionisierender Strahlung
langjährige Immunsuppression
Narben und chronische Ulzerationen
Obwohl die meisten Basalzellkarzinome de novo entstehen, gehen auch bestimmte genetische Syndrome mit einer stark erhöhten Wahrscheinlichkeit einher (Basalzellkarzinomsyndrom/Gorlin-Goltz-Syndrom, Xeroderma pigmentosum, Bazex-Dupré-Christol-Syndrom, Rombo-Syndrom).
Wie sichert man die Diagnose?
Die klinische Verdachtsdiagnose eines Basalzellkarzinoms sollte – wenn möglich – histologisch anhand einer Biopsie oder des Resektats gesichert werden. Das klinische Erscheinungsbild allein lässt keine sicheren Rückschlüsse auf den Subtyp zu. Zudem können Ärzt:innen oft nur so das gesamte Ausmaß der subklinischen Ausbreitung beurteilen. In der Regel genügt ein H&E-gefärbtes Routinepräparat; Sonderfärbungen oder Immunhistologie braucht es selten.
Worauf Ärzt:innen noch achten sollten
Als Differenzialdiagnosen sollten Ärzt:innen u. a. abgrenzen:
Trichoblastom/-epitheliom
Morbus Bowen
Plattenepithelkarzinom
Keratoakanthom
Melanom (vor allem bei pigmentiertem Basalzellkarzinom), Nävi
Ekzem, aktinische Keratose, seborrhoische Warze, Psoriasisplaque
Mediziner:innen sind gemäß der S2k-Leitlinie angehalten, nach der Diagnose eines Basalzellkarzinoms die gesamte Haut inklusive der Kopfhaut nach weiteren Malignomen abzusuchen. Bei Auftreten vor dem 20. Lebensjahr sollten Ärzt:innen zudem eine mögliche syndromale Ursache abklären.
Diese Behandlungsmöglichkeiten gibt es für Basalzellkarzinome
Operation
Die Therapie des Basalzellkarzinoms erfolgt bevorzugt operativ, wobei eine vollständige Exzision angestrebt wird. Mehr als 95 % der Basalzellkarzinome lassen sich so sicher und vollständig behandeln. Mit Fünf-Jahres-Rezidivraten zwischen 2 % und 8 % liegt die Heilungsrate höher als mit topischen Verfahren.
Bei BZK mit niedrigem Rezidivrisiko empfiehlt die S2k-Leitlinie einen Sicherheitsabstand von 3–5 mm, sofern keine intraoperative Kontrolle des Schnittrandes erfolgt. Bei Hochrisikoläsionen und Rezidivtumoren sollte möglichst eine mikroskopisch kontrollierte Exzision erfolgen, andernfalls braucht es einen Mindestabstand von mehr als 5 mm. Scheitert eine R0-Resektion, bleibt eine Nachexzision Mittel der Wahl.
Eine Shave-Exzision bietet sich bei kleinen, superfiziellen BZK an Rumpf oder Extremitäten an, besonders bei Kontraindikationen gegen eine konventionelle Operation oder wenn zahlreiche Läsionen vorliegen. Allerdings gestaltet sich eine histologische Analyse schwieriger und die Rezidivrate liegt höher. Zudem fallen die kosmetischen Ergebnisse tendenziell schlechter aus.
Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, bei denen eine R0-Resektion nicht sicher zu gewährleisten ist, sollte das Behandlungskonzept gemäß dem Leitlinienteam interdisziplinär festgelegt werden.
Alternativen zur Resektion – lokale und nichtinvasive Verfahren
Bestimmte Tumormerkmale (Ausdehnung, Infiltration von tiefen Strukturen, Lokalisation an Stellen, die zu mutilierenden Operationen führen), Komorbiditäten oder auch Patient:innenpräferenz können zur Wahl eines nichtoperativen Verfahrens führen. Zur Verfügung stehen:
Strahlentherapie: für lokal fortgeschrittene Tumoren und frühe Tumoren, bei denen eine OP kontraindiziert oder nicht erwünscht ist; außerdem bei postoperativem schlecht resektablem Tumorrest oder Nerveninfiltration; kontraindiziert bei jungen Betroffenen (< 40 Jahre) sowie Syndromen und Autoimmunerkrankungen mit erhöhter Strahlenempfindlichkeit
Topische Behandlung: erfolgt mit Imiquimod oder 5-Fluorouracil; besonders für Niedrigrisiko-BZK, ältere multimorbide Erkrankte und bei multiplen superfiziellen Tumoren
Kryochirurgie: Kleine superfizielle BZK an Rumpf und Extremitäten, wenn Kontraindikationen gegen eine Exzision oder topische Verfahren bestehen
Lasertherapie: Therapie von Niedrigrisiko-BZK, wenn Kontraindikationen gegen eine Operation oder topische Verfahren bestehen
Photodynamische Behandlung: Behandlung dünner BZK vorzugsweise bei Kontraindikationen gegen eine Operation
Elektrochemotherapie: für lokal fortgeschrittene BZK, bei denen eine RT und/oder Systemtherapie erfolglos blieb oder kontraindiziert ist; Basalzellkarzinomsyndrom
Systemische Behandlung inoperabler/metastasierter Basalzellkarzinome
Basalzellkarzinome metastasieren insgesamt nur selten (0,0028 % bis 0,55 %). Zur Behandlung von Erkrankten mit inoperablen Basalzellkarzinomen oder besonders zahlreichen Tumoren (z. B. genetischen Syndromen) steht mit Hedgehog-Inhibitoren (Sonidegib, Vismodegib) inzwischen eine medikamentöse Therapie zur Verfügung. Typische klassenspezifische Nebenwirkungen umfassen Muskelspasmen, Alopezie, Fatigue, Geschmacksveränderungen, Gewichtsverlust und gastrointestinale Beschwerden.
Seit der Zulassung von Cemiplimab gewinnen darüber hinaus Immuntherapien an Bedeutung, da Basalzellkarzinome UV-bedingt eine hohe Tumormutationslast aufweisen. Der Checkpoint-Inhibitor findet in der Zweitlinie nach Hedgehog-Inhibitoren Anwendung beziehungsweise dann, wenn diese kontraindiziert sind.
Systemtherapien eignen sich potenziell auch für einen neoadjuvanten Behandlungsansatz. Erreicht eine solche Behandlung bei lokal fortgeschrittener Erkrankung eine Remission, dann sollten die Ärzt:innen die Resektabilität erneut evaluieren.
Nachsorge und Prävention von Zweittumoren
Nach der Therapie eines Basalzellkarzinoms werden regelmäßige Kontrolluntersuchungen empfohlen, damit Rezidive bzw. neu aufgetretene BZK in anderen Körperregionen frühzeitig erkannt werden. Bei operativ entfernten BZK mit niedrigem Rezidivrisiko genügt laut Leitlinie ein Kontrolltermin nach sechs Monaten, um ein Lokalrezidiv auszuschließen. Danach folgen jährliche Untersuchungen. Bei mehreren Tumoren, hohem Rezidivrisiko, fortgeschrittenen Stadien und/oder einem syndromalen Hintergrund sollte die Nachsorge hingegen alle drei Monate erfolgen, bis zwei Jahre lang kein neues BZK oder Rezidiv auftrat. Zusätzlich sollten Ärzt:innen Patient:innen dazu anleiten, ihre Haut regelmäßig selbst zu untersuchen.
Zur Prävention weiterer Hauttumoren sollten Erkrankte auf ausreichenden Sonnenschutz achten – besonders Immunsupprimierte und Personen mit einem Basalzellkarzinomsyndrom. Medikamentös besteht eine gewisse Evidenz für Nicotinamid als Prophylaxe.
Was Patient:innen wissen wollen
Woran erkenne ich ein Basalzellkarzinom?
Basalzellkarzinome können unterschiedlich aussehen. Oft wirken sie zunächst wie glänzende, durchscheinende oder hautfarbene Knötchen. Darin fallen zudem häufig erweiterte Blutgefäße auf. Im Laufe der Zeit entsteht eine zentrale Mulde mit wallartigem Rand, eventuell auch eine zentrale offene Stelle. Eine kleine, nicht heilende Wunde kann somit ebenfalls ein Symptom eines Basalzellkarzinoms sein. Die Tumoren finden sich besonders oft an Kopf oder Hals.
Warum bekommt man ein Basaliom?
Wie bei anderen Formen von Hautkrebs ist UV-Strahlung der größte Risikofaktor. Dies gilt in besonderem Maße für Menschen mit sehr heller Haut. Auch Personen, die Immunsuppressiva einnehmen oder schon mal ein Basalzellkarzinom hatten, erkranken wahrscheinlicher. Erbliche Ursachen gibt es hingegen nur selten.
Wie stehen die Heilungschancen?
Sofern sich der Tumor vollständig entfernen lässt, liegen die Heilungschancen bei deutlich über 90 % – selbst bei Rezidiven oder mehrfacher Erkrankung. Nach fünf Jahren leben noch nahezu alle Patient:innen und die Lebenserwartung ist nicht beeinträchtigt. Nur in den seltenen Fällen, in denen ein Tumor gestreut hat, stehen die Chancen schlechter.
Kann ein Basalzellkarzinom Metastasen bilden?
Ein Basalzellkarzinom kann Metastasen bilden, dies kommt aber nur sehr selten vor. Bei weniger als einem unter Hundert Erkrankten hat der Tumor bei Entdeckung bereits gestreut. Das Problem besteht hauptsächlich im lokalen Wachstum, welches gesundes Gewebe zerstört.
Muss ein Basalzellkarzinom immer operiert werden?
Fast immer bietet eine Operation die besten Heilungschancen, insbesondere bei größeren und tiefer wachsenden Tumoren sowie aggressiven Subformen. Es gibt aber auch nichtinvasive Alternativen wie Bestrahlungen, Vereisungen oder wirkstoffhaltige Cremes. Letztere bieten sich besonders für Betroffene an, deren Gesundheitszustand schlecht ist oder die mehrere Tumoren aufweisen. Außerdem bevorzugen Ärzt:innen möglicherweise nichtoperative Verfahren, wenn eine OP aufgrund von Ausmaß oder Lage des Malignoms großen Schaden anrichten oder entstellen würde.
Wie läuft die Operation ab?
Üblicherweise findet der Eingriff unter lokaler Betäubung statt. Das heißt, dass Patient:innen wach bleiben, aber keinen Schmerz empfinden. Sie können die Arztpraxis oder Klinik in der Regel am selben Tag verlassen.
Welche Alternativen gibt es zur Operation?
Vor allem oberflächliche Tumoren lassen sich auch durch andere Verfahren zerstören. Dazu zählen Bestrahlung, Lasertherapie, Vereisung (Kryotherapie) oder eine photodynamische Therapie, bei der der Tumor durch ein Medikament anfällig für Licht gemacht wird. Da die Heilungsraten niedriger liegen als bei der OP und Ärzt:innen das Tumorgewebe schlechter untersuchen können, nutzen sie diese Optionen hauptsächlich bei niedrigem Risiko und dann, wenn eine Operation nicht infrage kommt.
Eine weitere Alternative besteht darin, über mehrere Wochen hinweg eine wirkstoffhaltige Creme aufzutragen. Vorteile umfassen, dass die Behandlung zuhause erfolgen kann, umliegendes Gewebe geschont und eine Narbe vermieden wird. Dieser Ansatz hat einen besonderen Stellenwert für ältere, mehrfach vorerkrankte Patient:innen sowie Personen, die gleich mehrere oberflächliche Tumoren aufweisen.
Wie geht es nach der Entfernung des Tumors weiter?
Nach der erfolgreichen Behandlung erfolgen zunächst alle 3–6 Monate Kontrolluntersuchungen – abhängig von den Eigenschaften des Tumors. Gleichzeitig sollten Betroffene ihre Haut regelmäßig selbst begutachten, um Anzeichen für ein Rezidiv oder einen neuen Tumor zu erkennen.
Wie wahrscheinlich ist es, dass der Tumor zurückkommt?
Nach einer erfolgreichen Operation kehrt der Tumor in nur 1–5 % der Fälle in den nächsten fünf Jahren zurück. Mit anderen Behandlungsmethoden liegt die Gefahr etwas höher. Rezidive gibt es am häufigsten in den ersten zwei bis drei Jahren. Meist wachsen sie am selben Ort wie der Ursprungstumor und können erneut operativ entfernt werden.
Allerdings entwickeln ein Drittel bis die Hälfte der Patient:innen im Laufe weniger Jahre weitere Basalzellkarzinome oder andere Hauttumoren. Deshalb bleiben konsequenter Sonnenschutz und Kontrolluntersuchungen wichtig.
Was kann ich tun, um eine erneute Erkrankung zu verhindern?
Die wichtigste Maßnahme ist, eine weitere UV-Exposition der Haut zu vermeiden. Betroffene sollten direkte Sonneneinstrahlung besonders in den Mittagsstunden meiden, schützende Kleidung und Sonnencreme mit hohem Lichtschutzfaktor verwenden und sich nicht absichtlich bräunen.
Hat meine Familie ebenfalls ein erhöhtes Risiko, wenn bei mir ein Basalzellkarzinom entdeckt wurde?
Die meisten Basalzellkarzinome sind nicht durch genetische Ursachen bedingt. Allerdings teilen Betroffene und ihre Familienmitglieder nicht selten gemeinsame Risikofaktoren, zum Beispiel eine helle Hautfarbe oder viel im Freien verbrachte Zeit.
Quellen
Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG): S2k-Leitlinie Basalzellkarzinom der Haut