Rechtzeitig Fruchtbarkeitserhalt anbieten
Die Mehrheit erwachsener Krebserkrankter hegt einen Kinderwunsch, aber onkologische Therapien bewirken oft Unfruchtbarkeit. Eine Expertin gab einen Überblick, welche Methoden zum Fertilitätserhalt zur Verfügung stehen.
Umfragen zufolge haben 76 % der Krebspatient:innen einen Kinderwunsch. Gleichzeitig geht die Tumortherapie oft mit einem hohen Risiko für Infertilität einher, erinnerte Prof. Dr. Inken Hilgendorf, Universitätsklinikum Jena. „Das bedeutet, dass wir unsere Patientinnen und Patienten mit Diagnosestellung auch darüber aufklären müssen, dass es sinnvoll sein könnte, Maßnahmen zum Fertilitätserhalt zu ergreifen.“ Sie betonte, dass eine Indikation zur Beratung grundsätzlich für alle Erkrankten besteht, bei denen eine potenziell gonadotoxische Therapie geplant ist. 88 % fühlten sich in einer Befragung aber diesbezüglich unzureichend informiert.
Risiko einer Infertilität vorhersagen
Die Wahrscheinlichkeit für Fruchtbarkeitsschäden hängt vom Alter sowie der Art, Intensität und Dauer der Behandlung ab. Neben Tabellen gibt es mittlerweile auch internetbasierte Kalkulatoren, um das Risiko einer Infertilität abzuschätzen, beispielsweise:
www.oncofertilityrisk.com
www.fertitox.com
Bei der Methodenauswahl spielen zum einen das Alter und die Art der Therapie eine Rolle. Andererseits beschränkt auch das Zeitfenster bis zum Therapiebeginn potenziell die verfügbaren Möglichkeiten: „Gerade in der Hämatologie haben wir nicht immer die Zeit, fertilitätserhaltende Maßnahmen durchzuführen, insbesondere bei Frauen.“ Bei akuten Leukämien bestehe häufig ein hoher Therapiedruck, der keine Kryokonservierung von Oozyten erlaube. Auch müssen Ärzt:innen v. a. bei der Kryokonservierung von Ovarialgewebe die Wahrscheinlichkeit einer ovariellen Metastasierung berücksichtigen. Zuletzt nannte die Expertin noch Partnerstatus und Patient:innenwünsche als Faktoren.
Das Spektrum an Optionen für Frauen
Kryokonservierung von Oozyten
Das Verfahren umfasst eine hormonelle Stimulation, eine transvaginale, ultraschallgestützte Follikelpunktion und die Kryokonservierung der gewonnenen Eizellen. Die kumulative Lebendgeburtrate nach IVF erreicht auf diese Weise 41 %. Prof. Hilgendorf wies darauf hin, dass sich die Methode auch bei östrogenabhängigen Entitäten eignet. Dann empfiehlt sich allerdings eine antihormonelle Behandlung während der Stimulation z. B. ein Aromatasehemmer.
Insgesamt verzögert sich der Therapiebeginn wegen der hormonellen Stimulation um etwa zwei Wochen. Die Qualität und Anzahl der so gewonnenen Oozyten sinkt zudem ab dem 35. Lebensjahr kontinuierlich. Laut der Referentin bevorzugen Mediziner:innen es mittlerweile, unbefruchtete Eizellen zu konservieren. „Wenn ich befruchtete Eizellen wegfriere, setzt das im späteren Verlauf voraus, dass die Partnerschaft gehalten hat.“ Nach einer Trennung habe die Partnerin hier keinen Anspruch auf die Eizellen.
Ovariopexie
Eine Ovariopexie eignet sich, wenn Ärzt:innen eine Radiatio oder Radiochemotherapie des kleinen Beckens planen und sich der Tumor noch nicht intraabdominal ausgebreitet hat. Dabei werden die Eierstöcke laparoskopisch transponiert, um die Strahlendosis zu reduzieren.
In der Bilanz lässt sich bei 61,7 % der behandelten Frauen die Ovarialfunktion erhalten. Die Hämatoonkologin schilderte, dass der Abstand zum Bestrahlungsfeld entscheidet: „Bei zehn Zentimetern Abstand bleibt immer noch 10 % Reststrahlung übrig.“ Es biete sich an, das Verfahren mit einer Kryokonservierung von Ovarialgewebe zu kombinieren.
Kryokonservierung von Ovarialgewebe
„Das hat den großen Vorteil, dass es unabhängig vom Zyklus ist, und ist deshalb auch besonders für jüngere Patientinnen geeignet“, kommentierte Prof. Hilgendorf zur Kryokonservierung von Ovarialgewebe. Die Lebendgeburtrate liege hier bei etwa 28 %.
Mit diesem Verfahren besteht allerdings das Risiko einer Übertragung von Tumorzellen bei der Retransplantation. Die Wahrscheinlichkeit dafür ist bei Leukämien, Neuroblastomen und dem Burkitt-Lymphom besonders hoch (> 10 %), sodass die Referentin die Methode hier nicht empfehlen würde. Für viele häufige solide Entitäten wie Endometriumkarzinome, Darmkrebs oder Magenkarzinome liegt sie zwischen 2 % und 10 %, bei Osteosarkomen, Weichteilsarkomen und dem Hodgkin-Lymphom noch deutlich niedriger.
GnRH-Agonisten
GnRH-Agonisten sollen die Ovarien ruhigstellen und so weniger anfällig für zytotoxische Effekte machen. Aus Sicht der Kollegin können die Wirkstoffe durchaus zur Fertilitätsprotektion angeboten werden — „besser als nichts“. Sie genügten aber in der Regel nicht als alleinige Methode und es fehle Evidenz zum Langzeitnutzen. Außerdem eigneten sie sich nicht für präpubertäre Mädchen. Prof. Hilgendorf gab noch einen weiteren Hinweis: „Man sollte den Frauen sagen, dass es infolge der Applikation zu Symptomen einer vorzeitigen Menopause wie zum Beispiel Hitzewellen kommen kann.“
Und jetzt zu den Männern
Kryokonservierung von Ejakulat; 2—5 Tage Karenzzeit für optimale Ausbeute
Elektrostimulation zur Kryokonservierung von Spermien (besonders für Jugendliche am Beginn der Pubertät)
Kryokonservierung von Ejakulat durch Aspiration aus Hoden oder Nebenhoden
Kryokonservierung von Hodengewebe samt Spermien
Ärzt:innen müssen zwingend ihre Patient:innen vor Therapiebeginn über das Risiko einer Fertilitätsschädigung aufklären, mahnte Prof. Hilgendorf abschließend. Um passende fertilitätserhaltende Maßnahmen auszuwählen und einzuleiten, empfahl sie die Überweisung an ein von FertiPROTEKT zertifiziertes Zentrum. Unter bestimmten Voraussetzungen handele es sich sogar um Kassenleistungen.
Hilgendorf I. 37. Deutscher Krebskongress; Vortrag „Basics der Supportivtherapie — Fertilitätsprotektion“
