Frakturrisiko hoch: Wann eine osteoanabole Behandlung lohnt
Laut Osteoporose-Leitlinie sollte sich die Therapie am individuellen Frakturrisiko orientieren. Für geriatrische Patientinnen und Patienten mit sehr hohem Risiko rückt auch die Strategie „osteoanabole first“ in den Fokus – doch bestimmte Kontraindikationen gilt es auch dabei zu beachten.
Eine spezifische medikamentöse Osteoporose-Therapie soll ab einem Drei-Jahres-Frakturrisiko von 5 % empfohlen werden, wobei eine osteoanabole Behandlung mit Teriparatid oder Romosozumab unter Beachtung des Zulassungsstatus und Kontraindikationen erwogen werden kann, heißt es in der S3-Leitlinie „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr“ des Dachverbandes Osteologie. Ab einem Drei-Jahres-Frakturrisiko von 10 % soll die osteoanabole Therapie mit Romosozumab oder Teriparatid empfohlen werden, berichtete Prof. Dr. Michael Drey von der LMU München.
Welche Faktoren sprechen für ein imminentes Frakturrisiko?
Ein sehr hohes Frakturrisiko hatten in einer Erhebung aus Bayern mehr als die Hälfte der geriatrisch versorgten Menschen. Viele waren kognitiv und in den Alltagsaktivitäten eingeschränkt, explizite Kontraindikationen für die osteoanabole Therapie hatten aber nur 8 %. Für die osteoanabolen Wirkstoffe spricht Prof. Dreys Ansicht nach, wenn ein imminentes Frakturrisiko vorliegt. Das ist beispielsweise
bei einer Hüftfraktur oder Wirbelkörperfraktur im letzten Jahr,
bei zwei oder mehr Sturzereignissen im letzten Jahr oder
bei einer neu begonnenen und fortgeführten Glukokortikoidtherapie (≥ 5 mg/d) über mehr als drei Monate im letzten Jahr
der Fall.
Mit einer anabolen Therapie mit dem Antikörper Romosozumab oder dem Parathormon-Analogon Teriparatid reduziert sich das Frakturrisiko im Vergleich zu Bisphosphonaten in verschiedenen Studien signifikant, auch bereits in den ersten Monaten. Ebenfalls propagiert wird bei sehr hohem Frakturrisiko eine „anabol-first“-Strategie mit der antiresorptiven Therapie als Folgetherapie. Dafür spricht auch eine prospektive Beobachtungsstudie: Die Zunahme der Knochendichte mit Romosozumab war bei postmenopausalen Patientinnen mit Osteoporose am höchsten, die keine Vortherapie erhalten hatten, und am geringsten bei denjenigen, die zuvor Denosumab erhalten hatten. Eine andere Arbeit ergab, dass die Antikörpersequenz aus einem Jahr Romosozumab gefolgt von einem Jahr Denosumab nach zwei Jahren eine Knochendichteverbesserung erreichte, die unter Denosumab allein erst nach etwa sieben Jahren erzielt wurde. Mit dem Sequenz-Therapieschema wurde die Zahl neuer Wirbelkörperfrakturen gegenüber einer Denosumab-Monotherapie innerhalb von 24 Monaten halbiert.
Was sind die Kontraindikationen für Romosozumab?
In der Zulassungsstudie ARCH traten unter Romosozumab allerdings signifikant mehr kardiovaskuläre Ereignisse auf als unter Alendronat (2,5 % vs. 1,9 %). Seitdem gelten für den Einsatz dieses Antikörpers ein stattgehabter Myokardinfarkt und Schlaganfall als Kontraindikation. Eine Netzwerk-Metaanalyse mit Daten aus 18 randomisiert-kontrollierten Studien, in denen der Einsatz von Romosozumab mit Alendronat, Teriparatid, Denosumab und Placebo bei postmenopausalen Frauen verglichen wurde, sowie eine Auswertung japanischer Krankenkassendaten zum Vergleich von Romosozumab mit Teriparatid bei im Mittel 80-Jährigen bestätigten ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko unter Romosozumab nicht. Die Kontraindikationen bleiben aber bestehen, betonte Prof. Drey.
Für den Einsatz von Romosozumab bei Personen mit sehr hohem Frakturrisiko empfahl er, zunächst die Indikation zu prüfen, die nur bei manifester Osteoporose (Fraktur) und bei Frauen besteht. Als Kontraindikation muss neben stattgehabtem Herzinfarkt und Schlaganfall eine Hypokalzämie überprüft und gegebenenfalls ausgeglichen werden. Auch ein hohes kardiovaskuläres Risiko und eine Lebenserwartung unter einem Jahr schließen für Prof. Drey die Therapie aus. Zu kontrollieren ist zudem, ob die Therapie mit monatlichen subkutanen Injektionen über ein Jahr und die antiresorptive Anschlusstherapie ambulant durchgeführt werden können. Eine Erstlinientherapie für alle mit Osteoporose und hohem Frakturrisiko ist Romosozumab aktuell nicht.