Komplexe Resistenzlage bei Pseudomonas-Pneumonie berücksichtigen
Bei Verdacht auf eine Infektion mit schwer zu behandelnden Varianten von P. aeruginosa sollte keine empirische Therapie erfolgen. Stattdessen steht die gezielte Resistenztestung des Erregers an erster Stelle. Eine neue S3-Leitlinie bietet Empfehlungen zum Vorgehen und zur Wahl des Reserveantibiotikums.
Eine durch Pseudomonas aeruginosa hervorgerufene Pneumonie lässt sich anhand von Symptomen und Bildgebung nicht von anderen Lungenentzündungen abgrenzen. Entscheidend sind vielmehr der klinische Kontext und das Resistenzrisiko. Bei Letzterem muss man verschiedene Kategorien unterscheiden. Während Multidrug-Resistance (MDR), Extensively-Drug-Resistance (XDR) und Pan-Drug-Resistance (PDR) durch variable Mehrfachresistenzen auf Antiinfektiva definiert sind, orientiert sich die Kategorie Difficult-to-Treat-Resistance (DTR) praxisnäher an therapieentscheidenden Resistenzmustern, erläuterte Prof. Dr. Hortense Slevogt von der Medizinischen Hochschule Hannover.
Ein DTR-Stamm von P. aeruginosa (DTR-PA) liegt vor bei einer gleichzeitigen Nichtempfindlichkeit gegenüber allen klinisch bevorzugten Erstlinienantibiotika mit hoher Wirksamkeit und geringer Toxizität. Dazu zählen Carbapeneme, Piperacillin mit und ohne Tazobactam, Cephalosporine (Ceftazidim, Cefepim), Aztreonam sowie pseudomonasaktive Fluorchinolone (Ciprofloxacin und Levofloxacin). Die DTR bildet praxisnah ab, ob noch eine wirksame Standardtherapie möglich ist, betonte Prof. Slevogt.
Typische Resistenzmechanismen
Bei schwer zu behandelnden Varianten von P. aeruginosa bestehen Resistenzmuster, die auf unterschiedlichen Kombinationen folgender Mechanismen beruhen:
Intrinsische Resistenz: natürliche Wirkungslücke durch geringe Membranpermeabilität; chromosomale AmpC-Betalaktamase kann z. B. unter Selektionsdruck überexprimiert werden
Adaptive Resistenz: reversible Anpassungen mit der Folge einer geringeren Antibiotikaaufnahme z. B. durch verstärkte Aktivität von Effluxpumpen oder den Verlust von Porinen (betrifft Carbapeneme, Fluorchinolone, Aminoglykoside)
Erworbene Resistenz: genetischer Transfer von plasmidvermittelten Enzymen wie Metallo-β-Laktamasen zwischen zwei Bakterien, führt z. B. zur Inaktivierung von β-Laktamen inkl. Carbapenemen
Die Häufigkeit einer Resistenz gegen mindestens drei der Antibiotika Piperacillin-Tazobactam, Ceftazidim, Carbapeneme und Aminoglykoside liegt in Deutschland bei 5–10 %. Ursache für die DTR ist meist eine Kombination von Resistenzmechanismen (siehe Kasten), das Muster ist individuell unterschiedlich. Da in vitro erzielte Effekte nicht zwingend mit klinischer Wirksamkeit gleichzusetzen sind, ist eine phänotypische Testung in jedem Fall erforderlich. Sie gilt als Basis für die Therapieentscheidung bei DTR-PA, betonte Prof. Slevogt. Getestet werden sollten alle potenziell wirksamen Reserveantibiotika. Schnelltests, z. B. auf Carbapenemasen, ermöglichen zwar die rasche Testung einer bestimmten Resistenz, erfassen aber keine weiteren. Deshalb solle immer eine Kombination von klassischen Empfindlichkeits- und molekularen Schnelltests erfolgen.
Die Auswahl des passenden Reserveantibiotikums richtet sich vorrangig nach der phänotypischen Empfindlichkeit. Für die Behandlung von schweren DTR-PA-Infektionen sind bei nachgewiesener Empfindlichkeit folgende prinzipiell geeignet:
Ceftolozan-Tazobactam
Ceftazidim-Avibactam
Imipenem-Relebactam
Cefiderocol
Vor dem Hintergrund des Antimicrobial Stewardship sollte die Kombination Ceftolozan-Tazobactam bevorzugt eingesetzt werden. Nach einer Metaanalyse von sechs Beobachtungsstudien (insgesamt 1.161 Patientinnen und Patienten) ist die klinische Heilungsrate mit dieser Kombination höher als mit Ceftazidim-Avibactam. Prospektive randomisiert kontrollierte Vergleiche gibt es bislang nicht, die Empfehlungen in der Leitlinie basieren aufgrund mangelnder Evidenz meist auf einem Expertenkonsens. Der Einsatz von Cefiderocol wird lediglich bei Erregern, die nachweislich über Metallo-β-Laktamasen verfügen, empfohlen. Als Reserveantibiotikum kommt in dieser Situation ggf. Aztreonam-Avibactam infrage, auch wenn es dazu kaum klinische Daten gibt.
Therapiedauer dem Verlauf individuell anpassen
Die Therapiedauer richtet sich nach dem klinischen Verlauf, dem Infektionsfokus und dem Schweregrad der Erkrankung, ergänzte Prof. Slevogt. Als Anhaltspunkt nannte sie bei Pneumonie und gutem Ansprechen eine Therapiedauer von sieben Tagen, bei schweren Verläufen (Sepsis, langsame Besserung) von 10–14 Tagen. Besteht eine Bakteriämie bzw. eine kompliziertere Infektion, muss die Therapie individuell länger erfolgen. Als Kriterien für ein Therapieende nannte die Expertin klinische Stabilisierung, Rückgang des Fiebers, Verbesserung der Organfunktion und eine ausreichende Fokuskontrolle. Die Therapiedauer sei durch den Verlauf, nicht durch die Resistenz bestimmt, betonte sie.
Kongressbericht