Pulmonale Toxizität von ICI früh erkennen und behandeln

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Vor mehr als 15 Jahren wurde mit Ipilimumab ein wissenschaftlicher Durchbruch in der Krebstherapie erzielt: Es zeigte sich, dass der neuartige, gegen Immun-Checkpoints gerichtete Antikörper, das Überleben von Patientinnen und Patienten mit metastasiertem Melanom verlängern kann. Mittlerweile haben sich viele verschiedene Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) in der Erstlinienbehandlung von soliden und hämatologischen Malignomen etabliert. Zu den Zielen zählen unter anderem CTLA4*, PD1** und PD-L1***.

Obwohl sich ICI durch eine allgemein gute Verträglichkeit auszeichnen, treten in manchen Fällen immunbedingte unerwünschte Ereignisse auf. Unter diesen sticht vor allem die ICI-assoziierte Pneumonitis (CIP) durch ihre hohe Inzidenz und die damit verbundene Morbidität und Mortalität hervor. In einer aktuellen Übersichtsarbeit haben ­Sean ­Garvey und Dr. ­Parthiban ­Nadarajan vom Department of Respiratory Medicine am St James’s Hospital in Dublin jetzt die neuesten Erkenntnisse zu CIP zusammengetragen.

Wie wird eine Pneumonitis unter Immuncheckpoint-Inhibitoren diagnostiziert?

Die Diagnose einer CIP beruht vor allem auf einem starken klinischen Verdacht, Befunden aus der Bildgebung sowie dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen. An eine CIP denken sollte man, wenn nach dem Beginn einer ICI-Therapie respiratorische Symptome (z. B. Dyspnoe, Husten) oder seltener Allgemeinsymptome wie Fieber und Brustschmerzen neu auftreten bzw. sich verschlimmern. Klinisch können Hypoxämie und Rasselgeräusche in der Brust auffallen. Auch Manifestationen in anderen Organsystemen sowie zunächst asymptomatische Verläufe sind möglich. Die Zeit bis zum Auftreten der Beschwerden nach Therapiebeginn beträgt im Median 34 Wochen, schwankt jedoch zwischen 1,5 und 127 Wochen.

Bei klinischem Verdacht auf eine ICI sollte eine Thorax-CT erfolgen. Aufgrund des heterogenen und oft unspezifischen Erscheinungsbildes sind Ausschlussdiagnosen wie Lungeninfektionen, Ödeme, Blutungen und Strahlenpneumonitis zu berücksichtigen. Auch das Fortschreiten der Krebserkrankung sollte als Ursache für die Symptome in Betracht gezogen werden.

Schweregrad entscheidet über Behandlungsstrategie

Die Behandlungsstrategie der CIP hängt vom Schweregrad ab. Dieser wird anhand des Common Terminology for Adverse Events (CTCAE Version 5.0) bestimmt und reicht von Grad 1 (leichte Erkrankung) bis Grad 5 (Tod):

• Grad 1: Bei asymptomatischen Verläufen ist in der Regel eine regelmäßige Kontrolle und Verlaufsbeurteilung ausreichend.

• Grad 2: Im Fall von leichten bis mittelschweren Symptomen sollte zusätzlich eine Unterbrechung der ICI-Behandlung sowie eine Therapie mit Kortikosteroiden (z. B. 1 mg/kg/d Prednisolon) erfolgen. Begleitend sollte eine gastrointestinale Prophylaxe sowie eine Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung eingeleitet werden. Darüber hinaus kann eine antibiotische Prophylaxe gegen eine opportunistische Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie sinnvoll sein, wenn die Behandlung länger als vier Wochen andauert.

• Grad 3–4: Bei einer CIP Grad 3–4 ist eine Hospitalisierung sowie das dauerhafte Absetzen von ICI unumgänglich. Die Standardbehandlung besteht in der intravenösen Gabe von Methylprednisolon (ggf. als Stoßtherapie). Zusätzlich kann anfangs eine Behandlung mit Breitbandantibiotika erforderlich sein.

Die Inzidenz steroidresistenter Verläufe wird in Studien mit 20 % und mehr angegeben. Die Entscheidung für eine Intensivierung der Therapie sollte getroffen werden, wenn nach 48–72 Stunden keine klinische Besserung festzustellen ist. Bislang gibt es kaum Evidenz für zusätzliche Immunsuppressiva. Fallserien deuten jedoch darauf hin, dass intravenöse Immunglobuline und/oder Infliximab eine Behandlungsoption der steroidresistenten CIP sein könnten.