Psychedelika & Esketamin: Hoffnung bei Therapieversagen
Wenn konventionelle Antidepressiva versagen, rücken ungewöhnliche Substanzen wie Esketamin, Psilocybin oder Lachgas in den Fokus. Studien zeigen: Sie wirken schnell – und könnten die Therapie bei Depression verändern.
Bei bis zu 50 % der Patientinnen und Patienten mit Depression bleibt ein erstes Antidepressivum ohne ausreichenden Erfolg. Dann stehen verschiedene Optionen zur Verfügung, etwa eine Dosiserhöhung, ein Wechsel der Substanz oder die Kombination mehrerer Medikamente, erläutert Prof. Dr. Matthias Lemke von den Heinrich Sengelmann Kliniken in Hamburg. Orientierung gibt die aktuelle Versorgungsleitlinie, die therapeutisches Vorgehen und Therapieeskalation in einem Stufenplan definiert.
Bei wiederholtem Therapieversagen kann als Add-on intranasales Esketamin erwogen werden. Die Substanz darf seit 2021 zusammen mit oralen Antidepressiva bei Depression verordnet werden, wenn mindestens zwei Behandlungsversuche erfolglos verlaufen sind. Die Einnahme muss zwingend unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. In einer Head-to-Head-Studie zeigte sich die Substanz in Kombination mit konventionellen Antidepressiva der Augmentation mit dem atypischen Antipsychotikum Quetiapin überlegen. Esketamin wirkt im Gegensatz zu den üblichen Antidepressiva nicht primär monoaminerg, sondern über das Glutamatsystem. Der Effekt setzt oft schon nach wenigen Tagen oder Stunden ein.
Welche Rolle spielt Psilocybin in der Therapie?
Auch bestimmte Psychedelika, die vornehmlich an Serotonin-5-HT2A-Rezeptoren binden, wirken antidepressiv. Gut erforscht ist Psilocybin, das natürlicherweise in verschiedenen Pilzen der Gattung Psilocybe, den sogenannten Magic Mushrooms, vorkommt. Die Substanz wurde in kontrollierten Studien untersucht und ist in Australien und mehreren US-Bundesstaaten unter strengen Auflagen zugelassen. Auch in Deutschland könnte Psilocybin in einigen Jahren therapeutisch zur Verfügung stehen, vermutet Prof. Lemke. Er bezweifelt jedoch, dass die antidepressiven Effekte des Wirkstoffs für den praktischen Einsatz ausreichend stark sind. Andere Psychedelika wie Dimethyltryptamin (DMT), das im südamerikanischen Pflanzensud Ayahuasca enthalten ist, oder Lysergsäurediethylamid (LSD) sind weniger gut erforscht. Verlässliche Studien zu ihrer antidepressiven Wirkung – insbesondere im Verhältnis zu den ausgeprägten halluzinogenen Effekten – stehen aus.
Die Eignung von 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin (MDMA, umgangssprachlich Ecstasy) als Antidepressivum scheint hingegen fraglich. Während die Substanz zunächst stimmungsaufhellend wirkt, kann es im weiteren Verlauf zu Depressionen kommen. Insgesamt gibt es wenig verlässliche Hinweise auf einen robusten antidepressiven Effekt des Amphetamins, so Prof. Lemke. Dennoch kann Ecstasy therapeutisch eingesetzt werden: In Kombination mit einer Psychotherapie zeigt es vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung posttraumatischer Belastungsstörungen. In Australien ist MDMA für diese Indikation eingeschränkt zugelassen.
Derzeit befinden sich zahlreiche weitere Substanzen mit neuartigen Wirkmechanismen in der experimentellen Phase. Dazu gehören Neurosteroide wie Zuranolon oder Brexanolon, Propofol und die opioidergen Wirkstoffe Navacaprant oder Esmethadon. Auch Distickstoffmonoxid, eher bekannt als Lachgas, Scopolamin oder Nelivaptan werden auf ihre antidepressiven Effekte untersucht.
Lemke MR. Hamburger Ärzteblatt 2026; 80: 32-34