EULAR-Leitlinien zur rheumatoiden Arthritis
Das letzte Update der Empfehlungen zur rheumatoiden Arthritis ist über drei Jahre her. Seitdem hat sich vor allem bei den Behandlungsstrategien einiges getan. Eine Taskforce hat die neuen Daten analysiert und in die Empfehlungen eingearbeitet.
Seit der letzten Aktualisierung im Jahr 2022 ist zwar kein neues Medikament zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) zugelassen worden. Doch aufgrund mehrerer strategisch angelegter Studien konnten wichtige Aspekte geklärt werden, die zuvor ausschließlich auf Expertenmeinungen beruhten, schreibt die Taskforce um Prof. Dr. Josef Smolens, Medizinische Universität Wien. Im Zuge der Revision wurde die Zahl der Empfehlungen von elf auf neun reduziert. Die fünf Leitprinzipien behielt die Arbeitsgruppe inhaltlich weitgehend bei (siehe Kasten).
Sofort loslegen: Nach Sicherung der Diagnose einer rheumatoiden Arthritis soll ohne unnötige Verzögerung eine krankheitsmodifizierende Therapie eingeleitet werden. Denn eine frühe Kontrolle der Entzündung verbessert die Chance auf Remission und vermindert irreversible Gelenkschäden sowie langfristige Funktionseinschränkungen.
Therapieziel anstreben: Die Behandlung soll sich an einem klaren Ziel orientieren. Angestrebt wird eine klinische Remission; falls dies nicht erreichbar ist, eine möglichst niedrige Krankheitsaktivität. Mit einem solchen zielgerichteten Vorgehen („Treat to Target“) können bessere klinische und strukturelle Ergebnisse erzielt werden als durch eine weniger konsequente Steuerung der Therapie.
Regelmäßig kontrollieren: Die Krankheitsaktivität sollte regelmäßig bewertet werden. Nur durch engmaschiges Monitoring lässt sich erkennen, ob das Therapieziel erreicht wird. Bei unzureichendem Ansprechen sollte die Therapie innerhalb eines festgelegten Zeitrahmens angepasst werden. Verzögerungen bei notwendigen Therapieänderungen verschlechtern die Prognose.
Methotrexat als erstes csDMARD: Für Methotrexat (MTX) liegen die umfangreichsten Daten zu Wirksamkeit, Sicherheit und Langzeiterfahrung vor. Es bleibt daher der Referenzstandard der Erstlinientherapie und bildet grundsätzlich die Basis der initialen medikamentösen Therapie. Ist es nicht geeignet oder nicht verträglich, kommen andere konventionell-synthetische DMARDs wie Leflunomid oder Sulfasalazin infrage.
Glukokortikoide begrenzen: Kortikosteroide wirken schnell und können die Zeit bis zum Wirkungseintritt der DMARD überbrücken. Zu Beginn einer csDMARD-Therapie oder bei einer Therapieumstellung können Glukokortikoide deshalb ergänzend eingesetzt werden. Sie sollen jedoch möglichst rasch reduziert und beendet werden, aufgrund ihrer Nebenwirkungen ist eine langfristige Anwendung nicht erwünscht.
Früh eskalieren: Wenn das Therapieziel unter einer csDMARD-basierten Strategie nicht erreicht wird, sollte die Behandlung in der Regel auf ein biologisches DMARD eskaliert werden. JAK-Inhibitoren können ebenfalls eingesetzt werden, jedoch nur unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren, insbesondere im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse, Malignome und thromboembolische Risiken.
Mit csDMARD kombinieren: Biologika sowie tsDMARD sollen grundsätzlich in Kombination mit einem csDMARD eingesetzt werden. Bei Patientinnen und Patienten, bei denen eine Kombination mit csDMARDs nicht möglich ist, können IL-6-Inhibitoren sowie JAK-Inhibitoren im Vergleich zu anderen bDMARD gewisse Vorteile aufweisen.
Bei Therapieversagen wechseln: Falls ein biologisches oder zielgerichtet-synthetisches DMARD nicht ausreichend wirkt oder nicht vertragen wird, sollte auf ein anderes biologisches/zielgerichtetes Medikament umgestellt werden. Denn sowohl ein Wechsel auf einen anderen Wirkmechanismus als auch innerhalb derselben Wirkstoffklasse kann erneut zu einem guten klinischen Ansprechen führen. Ein drittes Mal soll ein Medikament der gleichen Wirkungsklasse jedoch nicht eingesetzt werden.
Vorsichtig reduzieren: Bei anhaltender Remission und nach erfolgreichem Absetzen von Glukokortikoiden kann eine schrittweise Reduktion der DMARD-Therapie erwogen werden. Die Evidenz zeigt, dass eine Dosisreduktion bei vielen Patienten möglich ist. Ein vollständiges Absetzen wird jedoch nicht generell empfohlen, da sich durch das komplette Beenden der Therapie das Risiko für Krankheitsrückfälle deutlich erhöht.
Leitprinzipien der EULAR-Empfehlungen
Die rheumatoide Arthritis ist eine potenziell schwer verlaufende, systemische und funktionell einschränkende Erkrankung, die eine langfristige strukturierte Behandlung erfordert.
Behandlungsentscheidungen sollen gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten getroffen werden, unter Berücksichtigung von Nutzen, Risiken und individuellen Präferenzen.
Die Versorgung soll primär durch rheumatologisch erfahrene Ärztinnen und Ärzte erfolgen, insbesondere bei Diagnosestellung und Therapieinitiierung.
Die Behandlung soll konsequent auf das Erreichen und Halten eines klar definierten Therapieziels ausgerichtet sein (Treat-to-Target-Prinzip).
Die Krankheitsaktivität soll regelmäßig überprüft und die Therapie bei Bedarf zeitnah angepasst werden, um das definierte Ziel zu erreichen.
Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2026; doi: 10.1016/j.ard.2026.01.023