primäre Vaskulitiden
Bei primären Vaskulitiden handelt es sich um immunreaktiv ausgelöste Gefäßentzündungen mit Schädigung der von den betroffenen Gefäßen versorgten Organe. Das Spektrum der klinischen Symptome hängt dabei von Ausmaß und Lokalisation der betroffenen Organe ab. Die Vaskulitiden können nach der Größe der (überwiegend) betroffenen Gefäße eingeteilt werden: Vaskulitis der großen Gefäße Riesenzellarteriitis (RZA) → siehe dort Takayasu-Arteriitis (TA)
granulomatöse Entzündung der Aorta und ihrer Hauptäste
Manifestation meist vor dem 40. Lebensjahr
in Europa und Nordamerika selten (Inzidenz < 1/100.000/Jahr), gehäuft in China, Indien, Japan, Korea, Thailand, Afrika, Südamerika
Frauen häufiger betroffen als Männer (w : m = 9:1)
Prognose mit Therapie günstig, unbehandelt drohen KHK, Herzinfarkt, Schlaganfall, PAVK und weitere Gefäßkomplikationen
Vaskulitis der mittelgroßen Gefäße Befallen sind vor allem die Hauptviszeralarterien und ihre Äste – es können aber im Prinzip Gefäße aller Größen betroffen sein. Klassische Polyarteriitis nodosa (cPAN)
nekrotisierende Arteriitis der mittleren und kleinen Arterien (ohne Glomerulonephritis und Befall von Arteriolen, Kapillaren, Venolen)
keine Association mit ANCA (antineutrophiler cytoplasmatischer Antikörper)
Inzidenz etwa 5/100.000/Jahr, m : w = 3:1
Ätiologie unbekannt, gehäuft bei Hepatitis-B-Infektion
Prognose ohne Therapie schlecht, mit Behandlung 5-Jahres-Überlebensrate bei etwa 90 %
Kawasaki-Syndrom
Vaskulitis vor allem der mittelgroßen und kleinen Gefäße – aber auch Aorta und große Gefäße können betroffen sein
häufig Beteiligung der Koronarien
Auftreten typischerweise im Kindesalter (80 % der Patienten < 5 Jahre, häufigste Vaskulitis im Kleinkindesalter)
Ätiologie unbekannt
Vaskulitis kleiner Gefäße ANCA-assoziierte Vaskulitiden der kleinen Gefäße Das sind idiopathische multisystemische Erkrankungen bei denen es durch die Bildung von ANCA zur destruktiven Inflammation überwiegend an kleinen Gefäßen kommt. Dazu gehören: Wegenersche Granulomatose (Syn. Granulomatose mit Polyangiitis)
nekrotisierende Vaskulitis von überwiegend kleinen und mittelgroßen Gefäßen mit verkäsenden Granulomen im Bereich des Respirationstraktes (Nase, Nebenhöhlen, Mittelohr, Oropharynx, Lunge)
in 70 % Nierenbeteiligung (nekrotisierende Glomerulonephritis)
Mikroskopische Polyangiitis (MPA)
Nekrotisierende Vaskulitis kleiner „mikroskopischer“, aber auch größerer Gefäße
keine Granulome
Inzidenz etwa 1/100.000/Jahr, m : w = 3:1
70 % Nierenbeteiligung (bestimmt die Prognose)
Churg-Strauss-Syndrom (eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis –EPGA)
granulomatöse nekrotisierende Vaskulitis vorwiegend der kleinen und mittelgroßen Gefäße des Respirationstraktes mit eosinophiler Infiltration des extravaskulären Gewebes
Assoziation mit allergischem Asthma (bis zu 90 % der Patienten) und Eosinophilie
sehr selten (Inzidenz 0,1/100.000/Jahr)
Manifestation im mittleren Lebensalter
Nicht-ANCA-assoziierte Vaskulitiden der kleinen Gefäße Immunkomplex-Vaskulitis
Vaskulitis mit Ablagerung von Immunglobulinen und/oder Komplement in den Gefäßwänden
Anti-GBN (Glomeruläre Basalmembran)-Krankheit (Goodpasture-Syndrom) IgA-Vaskulitis (Purpura Schönlein-Henoch – PSH)
Ablagerung von IgA1-Immunkomplexen vor allem in den kleinen Gefäßen der Haut und des Darms
häufig begleitet von Arthritis, manchmal Glomerulonephritis (IgA-Nephritis)
meist Kinder im Vorschulalter (definitionsgemäß vor dem 21. Lebensjahr)
allergische Vaskulitis der kleinen Blutgefäße und Kapillaren im zeitlichen Zusammenhang mit vorausgegangenem Atemwegsinfekt (50 % Influenza)
Kryoglobulinämische Vaskulitis
Vaskulitis durch in der Kälte präzipitierende Immunglobulinkomplexe
Hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis
seltene Kleingefäß-Vaskulitis mit Urtikaria und Komplementerniedrigung
Vaskulitiden variabler Gefäßgröße Cogan-Syndrom
entzündliche Affektionen von Augen, Innenohr, Vestibularissystem
Vaskulitis von Gefäßen aller Größen (inklusive Aorta → Aortenaneurysma)
entzündliche Beteiligung von Aorten- und Mitralklappen
Morbus Behcet
Multisystemerkrankung mit leukozytoklastischer Vaskulitis
einzige Vaskulitis mit dem Befall von Arterien und Venen
in 70 % mit HLA-B51 assoziiert
Erstmanifestation 20.–40. Lebensjahr, m : w = 3:1
gehäuft in der Türkei, Prävalenz bei in Deutschland lebenden Türken 20/100.000
Symptomatik
Die Symptome der Vaskulitiden hängen von Ausmaß und Lokalisation der Gefäßbeteiligung und der jeweiligen Art der Vaskulitis ab. Das klinische Bild kann sehr variabel sein, was die Diagnose erschwert. Riesenzellarteriitis → siehe dort Takayasu-Arteriitis
schleichender Beginn über Jahre mit Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Arthralgien, evtl. Kopfschmerzen
im okklusivem Stadium (Pulseless-Phase) Pannikulitis, Erythema nodosum, Raynaud-Syndrom, Claudicatio intermittens (meist Arme)
bei zerebraler Beteiligung Sehstörungen, Gesichtsfeldausfälle, Konzentrationsstörungen, Synkopen, Schlaganfall
Symptome wie bei KHK und den jeweiligen Organinfarkten
Klassische Polyarteriitis nodosa (cPAN)
Allgemeinsymptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß)
Muskel- und Gelenkschmerzen (60 %)
gastrointestinale Beteiligung (50 %) → kolikartige Bauchschmerzen, evtl. Darminfarkte
Hodenschmerzen
Beteiligung der Koronarien (80 %) → Angina pectoris, Herzinfarkt in jungem Alter
Beteiligung der Hirngefäße → Schlaganfall in jungem Alter
Polyneuropathie (60 %), Mononeuritis multiplex, Epilepsie, Psychose
Kawasaki-Syndrom
septische Temperaturen (> 5 Tage), die nicht auf Antibiotika ansprechen
Konjunktivitis (meist beidseitig) mit verstärkter Gefäßinjektion
Stomatitis (Rachenrötung und Erdbeerzunge ähnlich wie bei Scharlach)
Palmar- und Plantaerythem → nach 2–3 Wochen Schuppung
polymorphes rumpfbetontes Exanthem
zervikale Lymphadenopathie (bei 50 %)
Aneurysmen der Herzkranzgefäße, Koronaritis → Herzinfarkte
Wegenersche Granulomatose (Syn. Granulomatose mit Polyangiitis) Lokalisiertes Stadium:
chronische Rhinitis/Sinusitis (> 90 %), evtl. mit blutig-borkigem Schnupfen, Sattelnase, Septumperforation
chronische Otitis (evtl. auch Mastoiditis)
Ulzerationen im Oropharynx
Lungenrundherde (60 %), evtl. mit Einschmelzungen (Pseudokavernen)
Generalisiertes Stadium:
renale Beteiligung oder andere organbedrohende Manifestationen
evtl. alveoläre Hämorrhagien mit Hämoptoe
(rapid progressive) Glomerulonephritis → Gefahr des Nierenversagens
evtl. Episkleritis, Arthralgien, Myalgien, ZNS-Symptome, periphere Neuropathien
Fieber Gewichtsverlust, Nachtschweiß
Mikroskopische Polyangiitis (MPA)
häufig Nierenbeteiligung (70 %) →Glomerulonephritis, renaler Hochdruck, Niereninsuffizienz
pulmonale Vaskulitis (25 %) → evtl. alveoläre Hämorhagie mit Blut im Sputum
Hautveränderungen (40 %) → subkutane Knötchen, palpable Purpura, evtl. Nekrosen
weitere Symptome: Polyneuritis, Sinusitis, Episkleritis u.a.
Churg-Strauss-Syndrom (eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis –EPGA)
allergisches Asthma (bis zu 90 %), evtl. auch allergische Rhinitis, polypöse Sinusitis
flüchtige Lungeninfiltrate
evtl. Fieber
kardiale Beteiligung (30 %) → Myokarditis, Koronaritis
Mono/Polyneuropathie (75 %)
ZNS-Vaskulitis (15 %)
gehäuft Thromboembolien
Nierenbeteiligung (20 %)
Immunkomplex-Vaskulitis
vor allem Glomerulonephritis
Anti-GBN (Glomeruläre Basalmembran)-Krankheit (Goodpasture-Syndrom)
rasch progrediente Niereninsuffizienz
Lungenblutung
IgA-Vaskulitis (Purpura Schönlein-Henoch – PSH)
Fieber und schweres Krankheitsgefühl
Hautmanifestation (100 %) → Petechien und Exantheme („tastbare Purpura“,besonders Streckseiten der Beine und Gesäß)
Gelenke (65 %) → schmerzhafte Schwellungen Sprunggelenke und andere Gelenke
Gastrointestinaltrakt (50 %) → kolikartige Bauchschmerzen, Erbrechen, evtl. gastrointestinale Blutungen
Nieren (klinisch 30 %, bioptisch 80 %) → Mikro- und Makrohämaturie
ZNS → Kopfschmerzen, Verhaltensstörungen, pathologisches EEG
Kryoglobulinämische Vaskulitis
akral betonte palpable Purpura
Arthralgien
Glomerulonephritis → Hämaturie, Proteinurie-Neuropathie
Hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis
chronische Urtikaria mit Beteiligung anderer Organe
Cogan-Syndrom
Augenmanifestation → rotes Auge, Photophobie, Verschwommensehen
Menière-artige Anfälle mit Schwindel, Ataxie, Übelkeit, Erbrechen, Hörverlust
Morbus Behcet
Haut/Schleimhäute → orale Aphthen (95 %), genitale Aphthen (70 %), Polyfollikulitis, Papulopusteln, Erythema nodosum
Augenbeteiligung (80 %) → anteriore und/oder posteriore Uveitis, evtl. Optikusneuritis
Arthritis (bis 70 %)
Magen/Darm (bis 30 %) → Granulome, Ulcera, Perforationen
ZNS (bis 30 %) → ZNS-Vaskulitis, Hirnstammsymptomatik, Sinusvenenthrombose
Thromboembolien (korrelieren mit Krankheitsaktivität)
Untersuchung
Der Untersuchungsbefund hängt von den jeweiligen Gefäßmanifestationen und den für die einzelnen Krankheitsformen typischen Symptomen ab.
Identifikation von systemischen und lokalen Entzündungszeichen und Merkmalen von Ischämien und deren Regulationsmechanismen (insbesondere Strömungsgeräusche)
pathologische Befunde bei der detaillierten Blutdruckmessung
Labor
Typische Laborbefunde Riesenzellarteriitis: BSG↑↑, CRP↑ Takayasu-Arteriitis: BSG ↑↑, Anämie, Leukozytose Klassische Polyarteriitis nodosa (cPAN): BSG/CRP↑, Leuko-/Granulozytose, evtl. Thrombozytose, evtl. Komplement↓, evtl. positive Hepatitis-B-Serologie (25 %), ANCA-negativ Kawasaki-Syndrom: BSG/CRP↑, α2-Globuline↑, Leukozyten↑, Thrombozyten↑, Endothelzell-Antikörper (AECA) positiv Wegenersche Granulomatose (Syn. Granulomatose mit Polyangiitis): Oft BSG↑, Erythrozyturie, Serumkreatinin↑, evtl. Leukozytose, Thrombozytose, Anämie, cANCA (cytoplasmatic antibodies against neutrophil cytoplasmic antibody) positiv (meist gegen Proteinase 3 – PR3-ANCA) Mikroskopische Polyangiitis (MPA): pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) positiv (meist gegen Myeloperoxidase – MPO-ANCA)IgA-Vaskulitis (Purpura Schönlein-Henoch – PSH): Nachweis zirkulierender Immunkomplexe, Komplement anfangs oft erhöht, IgA↑ Hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis: Komplement im Serum↓, ANA (antinukleärer Antikörper) positiv Morbus Behcet: HLA-B51-Nachweis (70 %), Ausschluss Virusinfektionen (Hepatitis B, C, HIV, HSV) Weitere Untersuchungen hängen von den jeweiligen Manifestationen ab. Dazu können z.B. gehören:
Angiographie (ggf. MR-Angiographie mit Gefäßwanddarstellung)
Doppleruntersuchungen
Koronarangiographie
Ultraschall der abdominellen Organe (insbesondere Niere)
Gewebebiopsien mit histologischer Klassifikation
augenärztliche Untersuchung
MRT, CT
Differenzialdiagnostik
Aufgrund des bunten Bildes kommen zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht. Dazu gehören:
andere (nicht-vaskulitische) entzündliche Erkrankungen (z.B. MS bei ZNS-Beteiligung, rheumatoide Arthritis)
andere Gefäßerkrankungen (z.B. Arteriosklerose)
jeweils andere Formen der Vaskulitis
reversibles Vasokonstriktionssyndrom (als DD zur zerebralen Vaskulitis)
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Grundlage der Therapie der primären Vaskulitiden ist die effektive Immunsuppression. In der Regel erfolgt eine Induktionstherapie, gefolgt von einer mindestens 18-monatigen Erhaltungstherapie. Riesenzellarteriitis: → siehe dort Takayasu-Arteriitis
Glukokortikoide, Methotrexat (MTX)
als Reservemittel: Cyclophosphamid, TNFα-Inhibitoren
ASS
ggf. Stenosebeseitigung (immer unter Immunsuppression)
Klassische Polyarteriitis nodosa (cPAN)
Hepatitis-B-assoziiert: antivirale Therapie + Steroidtherapie ± Plasmaaustausch
ohne Hepatitis B: MTX, bei progredientem Verlauf Cyclophosphamid + Steroide
Kawasaki-Syndrom
hochdosierte Immunglobuline i.v. + ASS (ASS hier auch bei Kindern)
ggf. intensivierte Thrombozytenaggregationshemmung
Wegenersche Granulomatose (Syn. Granulomatose mit Polyangiitis) Lokalisiertes Stadium:
Induktionstherapie MTX und Steroide
Erhaltungstherapie: niedrig dosierte Steroide und Azathioprin (oder Leflunomid, MTX)
Generalisiertes Stadium (mit renaler Beteiligung):
Induktionstherapie: hochdosiertes Prednisolon (bei schweren Verläufen auch als Bolustherapie plus Cyclophosphamid)
Rituximab als Alternative
Erhaltungstherapie (mindestens 18 Monate): Azathioprin oder MTX, schrittwesie Reduktion der Kortikosteroide, alternativ Rituximab
Mikroskopische Polyangiitis (MPA)
wie bei Wegenerscher Granulomatose
Churg-Strauss-Syndrom (eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis –EPGA)
Therapie des Asthma bronchiale
bei Manifestationen an Herz, Niere, ZNS Therapie wie bei Wegenerscher Granulomatose
-IL-5-Antagonsit Mepolizumab in klinischer Erprobung
IgA-Vaskulitis (Purpura Schönlein-Henoch – PSH)
Glukokortikoide
bei Proteinurie zusätzlich ACE-Hemmer/AT1-Antagonisten
bei schwerem Verlauf zusätzlich Cyclophosphamid
Kryoglobulinämische Vaskulitis
Behandlung der Grundkrankheit im Vordergrund (bei HCV-Infektion antivirale Therapie)
MTX
bei progredientem Verlauf Cyclophosphamid + Kortikosteroide
Rituximab als Reservemittel
Hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis
Prednisolon
Immunsuppressiva je nach Schwere des Krankheitsbildes
Cogan-Syndrom
Kortikosteroide, MTX, Azathioprin, ggf. Cyclophosphamid
Morbus Behcet
Kortikosteroide
Colchizin bei leichten Fällen
ggf. Immunsuppressiva (Azathioprin, Ciclosporin), bei lebensbedrohlicher Manifestation auch Cyclophosphamid
bei Augenbeteiligung IFNα2a
Reservemedikament bei therapieresistenten Formen: TNFα-Blocker
Experimentell bei Aphthen: Apremilast
Invasive und Interventionelle Therapie
Bei Stenosen können ggf. Revaskularisierungsmaßnahmen erforderlich sein.
Prävention
Eine wirksame Prävention ist nicht bekannt.
Leitlinien
1. Herold - Innere Medizin 2017Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin: Weitere Vaskulitiden (Stand 01/2013) Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Zerebrale Vaskulitis und zerebrale Beteiligung bei systemischen Vaskulitiden und rheumatischen Grunderkrankungen (Stand 04/2018)
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