Riesenzellarteriitis
Die Riesenzellarteriitis ist die häufigste systemische Vaskulitis bei über 50-Jährigen. Es handelt sich um eine Arteriitis mittelgroßer und großer Arterien, wobei typischerweise die Äste der A. carotis und der A. vertebralis von den entzündlichen Veränderungen betroffen sind.
Typisch ist eine granulomatöse Entzündung mit Lymphozyten, Makrophagen und Riesenzellen in der Gefäßwand. Als Folge kann eine Stenosierung oder Okklusion der Gefäße auftreten.
Etwa die Hälfte der Patienten leiden zusätzlich an einer Polymyalgia rheumatica (PMR) mit proximalen Muskelschmerzen von Schulter- und Beckengürtel.
In Deutschland liegt die Inzidenz der RZA bei über 50-Jährigen bei 3,5 auf 100.000, wobei Frauen 2–6-mal häufiger betroffen sind. Die Ätiologie ist unbekannt. Aufgrund jahreszeitlicher Schwankungen und höherer Inzidenz in Ballungsräumen werden Umweltfaktoren als Trigger vermutet.
Unbehandelt kommt es bei RZA/Arteriitis cranialis bei circa 30 % der Patienten zur Erblindung – bei konsequenter Therapie ist die Prognose relativ günstig.
Symptomatik
Symptome durch Beteiligung der kranialen Gefäße:
analgetikarefraktäre Kopfschmerzen (bei etwa drei Viertel der Patienten, bitemporal, meist konstant)
Kau-Claudicatio durch Ischämie der Kaumuskulatur (seltener auch Claudicatio beim Schlucken und Zungenschmerzen)
Überempfindlichkeit der Kopfhaut
Visusverlust bei Augenbeteiligung (70% der Patienten) mit drohender Erblindung innerhalb weniger Tage
Auffälligkeiten an der A. temporalis (Druckschmerz, Knoten, Pulslosigkeit)
Symptome durch Beteiligung großer Gefäße (Aorta und Aortenäste)
Claudicatio der Extremitäten (vor allem Arme)
Symptome durch systemische Entzündung
Fieber
Nachtschweiß
Appetit-/Gewichtsverlust
Abgeschlagenheit
Polymyalgia rheumatica
proximal betonte sehr schmerzhafte Myalgien und Steifigkeit im Nacken, Schulter und Beckengürtel (besonders nachts)
Morgensteifigkeit (meist > 1 Stunde)
Untersuchung
Palpation der Temporalarterie (Druckschmerz, knotige Veränderungen)
Auskultation der Arterien einschließlich A. subclavia und A. axillaris
beidseitige Blutdruckmessung zum Nachweis von Seitendifferenzen (einseitig führende Gefäßstenose)
Augenärztlicher Befund:
„Cottonwool spots“ als Zeichen einer lokalen Durchblutungsstörung der Netzhaut
Amaurosis fugax
Labor
1. Labordiagnostik:
Stark erhöhte BSG (meist > 50 mm in der 1. Stunde, kann im Initialstadium noch normal sein)
CRP erhöht
evtl. leichte Leukozytose und Anämie
2. Bildgebende Verfahren:
Farbcodierte Duplexsonographie:
Nachweis der Entzündung im Bereich von Temporalarterien, A. occipitalis, A. subclavia, extrakraniellen Gefäßen (entzündliches Wandödem, Stenosen, Verschlüssen)
Hochauflösendes MRT:
detaillierte Bildgebung der Arterienwand und des Arterienlumens
Erkennen des kranialen Befallmusters
zur Planung der Temporalisbiopsie
Positronenemissionstomographie (PET):
sensitive Darstellung entzündlicher Prozesse
3. Biopsie der A. temporalis:
diagnostischer Goldstandard zum Nachweis einer RZA
kann in Lokalanästhesie (auch ambulant) durchgeführt werden
4. Augenärztliche Untersuchung
Differenzialdiagnostik
Wichtige Differenzialdiagnosen
Arteriitis cranialis:
Kopfschmerzen anderer Genese
Amaurosis fugax bei arterieller Verschlusskrankheit der A. carotis
andere Vaskulitisformen
Polymyalgia rheumatica:
Polymyositis/Dermatomyositis (hier CK-Erhöhung)
rheumatoide Arthritis (insbesondere late onset RA)
paraneoplastische Myopathie
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Glukokortikosteroide
Schon bei dringendem klinischem Verdacht auf RZA sollte mit der Behandlung begonnen werden – die Diagnostik darf den Therapiebeginn nicht verzögern.
bei RZA/Arteriitis cranialis Beginn mit 1 mg/kg KG Prednisolon/d (bei Amaurosis fugax 15 mg/kg KG i.v. über 3 Tage)
nach klinischer Besserung dann stufenweise Reduktion um 5 mg pro Woche
Erhaltungstherapie mit Prednisolon ≤ 7,5 mg/d für mindestens 24 Monate (sonst Rezidivgefahr)
Bei alleiniger PMR reichen in der Regel 15–20 mg/d als Initialtherapie
kommt es unter Kortikosteroiden nicht zur dramatischen Besserung Überprüfung der Diagnose
Andere Immunsuppressiva
Methotrexat bei Kontraindikationen gegen Glukokortikoteride oder zu hoher Erhaltungsdosis (bei MTX-Unverträglichkeit alternativ Azathioprin)
in therapierefraktären Fällen evtl. Cyclophosphamid
Biologika
In therapierefraktären Fällen evtl. Tocilizumab (Antikörper gegen Interleukin-6-Rezeptor
Additive Therapie
niedrig dosiertes ASS (100 mg/d) zur Verhinderung ischämischer Komplikationen
Osteoporoseprophylaxe (Vitamin D)
Prävention
Eine Prävention der Erkrankung ist nciht bekannt.
Leitlinien
1. Thomas Ness et al; Diagnose und Therapie der Riesenzellarteriitis; Deutsches Ärzteblatt (2013); 110 (21): 377-86
2. Herold - Innere Medizin 2017
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