Systemische Sklerose mit ILD: Therapie im Wandel der Zeit

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Für die Behandlung einer interstitiellen Lungenerkrankung im Rahmen einer systemischen Sklerose (SSc-ILD) stehen immer mehr Immunsuppressiva zur Verfügung, und seit geraumer Zeit haben auch Antifibro­tika ihren Platz in der Therapie. Das spiegelt sich in der realen Praxiswelt wider, schreibt eine Arbeitsgruppe um Dr. Corrado Campochiaro von der Universität Vita-Salute San Raffaele in Mailand. Das Team hatte für seine Untersuchung die EUSTAR-Daten von 1.409 Patientinnen und Patienten analysiert.

Eingeschlossen in die Studie waren Erkrankte, die die ­ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für die SSc-ILD von 2013 erfüllten, eine mittels hochauflösender CT bestätigte ILD aufwiesen sowie verfügbare Lungenfunktionsdaten und Informationen zur Therapie bei Studieneinschluss und zwölf Monate danach aufwiesen. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Diagnose betrug 55 Jahre, 78 % der Erkrankten waren Frauen.

Die Behandlung der SSc-ILD beginnt zunehmend früher

Die Studienteilnehmenden wurden entsprechend des Kalenderjahres ihrer ersten EUSTAR-Evaluation einer von vier Kohorten zugeordnet: £ 2006, 2007–2011, 2012–2016 und ³ 2017. Als Immunsuppressiva kamen unter anderem Cyclophosphamid, MMF, Methotrexat, Azathioprin, Rituximab und Tocilizumab zum Einsatz, als Antifibrotika gingen Nintedanib und Pirfenidon in die Analyse ein. Eine Progression lag vor, wenn innerhalb von zwölf Monaten entweder die FVC* in Prozent des Sollwerts um mindestens fünf Prozentpunkte oder die DLCO** um mindestens zehn Prozentpunkte abnahm.

Der Anteil der Erkrankten, die bereits bei der ersten Evaluation eine immunsuppressive Therapie erhalten hatten, stieg kontinuierlich von 13,6 % ≤2006 über 28,1 % und 50,6 % bis auf 57,4 % ≥ 2017. Damit zeigt die ­EUSTAR-Kohorte einen deutlichen Wandel hin zu einer möglichst frühzeitigen Behandlung. Die Forschenden stellen dies dem zuvor häufig praktizierten Vorgehen gegenüber, bei dem man frühe Patientinnen und Patienten zunächst engmaschig beobachtete und eine Immunsuppression eher erst bei einer moderaten Einschränkung der Lungenfunktion begonnen wurde.

Mycophenolat-Mofetil wird bei SSc-ILD häufiger eingesetzt

Von den Immunsuppressiva gewann besonders Mycophenolat-Mofetil (MMF) an Bedeutung. In der Gesamtbetrachtung stieg der Anteil dieses Medikaments von 3 % in der Kohorte ≤ 2006 auf 24 % in der Kohorte ≥ 2017. In der modernen Gruppe wurde MMF bei 21 % der behandelten Patientinnen und Patienten als Monotherapie eingesetzt.

Auch die Dynamik der Therapie veränderte sich. Der Anteil der Betroffenen mit Therapieabbruch stieg von 0 % in der Kohorte ≤ 2006 auf 24,0 %  ≥ 2017. Gleichzeitig sank der Anteil derjenigen mit unveränderter Therapie von 97,5 % auf 62,0 %, und der Anteil von Kombinationstherapien stieg von 17,9 % auf 26,9 %. Die Autorinnen und Autoren sehen darin eine zunehmende Dynamik der Behandlung mit Integration neuer Wirkstoffe und häufigeren Anpassungen der Therapie.

Für die Einleitung einer immunsuppressiven und/oder antifibrotischen Therapie bei der ersten Evaluation erwiesen sich eine kürzere Krankheitsdauer und eine begleitende Myositis als signifikant. Ein Therapiewechsel war insbesondere mit einem erhöhten modifizierten Rodnan-Skin-Score und einer Arthritis verbunden. Kombinationstherapien fanden sich vor allem bei jüngeren Patientinnen und Patienten sowie bei denjenigen mit ausgeprägter Dyspnoe oder begleitender entzündlicher Arthritis.

Die Therapie der SSc-ILD wird häufiger angepasst und kombiniert

Bei genauerer Analyse der modernen Gruppe mit 277 Betroffenen stellte sich heraus, dass 118 von ihnen unbehandelt waren. Bei den übrigen Patientinnen und Patienten wurden 337 MMF-Therapien identifiziert, fast die Hälfte davon (44 %) mono. Kombipartner war insbesondere Rituximab, danach folgten Nintedanib und Tocilizumab. Von den methotrexatbasierten Therapien waren 46 % mono, wenn kombiniert wurde, dann  mit Tocilizumab, Rituximab und Nintedanib. Rituximab wurde in 19 % der Fälle mono gegeben, bei zwei Dritteln als Teil einer dualen und in 12 % einer Tripletherapie. Tocilizumab war vor allem mit Methotrexat kombiniert worden, kam in 18 % der Therapien allein und in 9 % in einer Dreifachkombination zum Einsatz. Die zunehmende Verwendung solcher Kombinationen war dem Autorenteam zufolge nicht mit einem Nachweis ihrer Überlegenheit gleichzusetzen. Für Kombinationstherapien ist die Evidenz weiterhin limitiert.

Nintedanib wurde in der modernen Kohorte nur begrenzt eingesetzt. Die Autorinnen und Autoren führen dies unter anderem darauf zurück, dass der Zeitraum 2017–2022 nur die ersten Jahre nach der Zulassung von Nintedanib in Europa und den USA umfasst. Sie interpretieren die zurückhaltende Medikation daher eher als Ausdruck der erst kurz zurückliegenden Einführung in die klinische Praxis und nicht als Beleg für eine aktuelle Unterversorgung.

Weniger Progression, aber kein Beweis für die Wirksamkeit einzelner Therapien

Über einen Zeitraum von drei Jahren traten definierte Progressionsereignisse immer seltener auf: bei 21,3 % (Gruppe 2007–2011), bei 13,8 % (Gruppe 2012–2016) und bei 12,1 % (Gruppe ≥ 2017). Dieser Rückgang war statistisch signifikant. Die gleiche Tendenz zeigte sich auch bei Patientinnen und Patienten mit Anti-Topoisomerase-I-Antikörpern. Die Studie belege jedoch nur einen zeitlichen Zusammenhang zwischen veränderten Behandlungen und geringeren Progressionsraten, betont das Autorenteam. Sie beweise nicht, dass Medikamente wie MMF, Rituximab, Tocilizumab oder Nintedanib den Rückgang tatsächlich verursacht haben.

Insgesamt hat sich die Behandlung von einem abwartenden Vorgehen zu einem früheren Therapiebeginn entwickelt, heißt es im Fazit der Studie. Gleichzeitig nahm die Rate der beobachteten Progressionsereignisse ab, ohne dass dadurch eine bestimmte Therapie als ursächlich wirksam bewiesen ist. MMF gilt häufig als Basistherapie, die mit Biologika oder Nintedanib kombiniert wird. Für viele Kombinationen und insbesondere Dreifachtherapien fehlen jedoch weiterhin aussagekräftige Studien. Am besten belegt ist die Kombination aus MMF und Nintedanib