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Unter Harninkontinenz versteht man die Unfähigkeit, die Harnausscheidung hinsichtlich Zeit und Ort zu kontrollieren. Dabei können ganz verschiedene Störungen wie neurologische, urologische oder gynäkologische Erkrankungen zugrunde liegen. Mit zunehmendem Alter nimmt das Problem zu. Man schätzt, dass in Deutschland bis zu 40 % der über 70-Jährigen unter einer mehr oder weniger ausgeprägten Harninkontinenz leiden. Bei älteren, vor allem multimorbiden gebrechlichen Älteren ist Harninkontinenz nicht so sehr als Symptom einer Erkrankung zu sehen, sondern viel mehr als ein „geriatrisches Syndrom“. Viele Risikofaktoren wie etwa Polypharmazie, Einschränkung der Kognition und Mobilität sowie viele weitere Einschränkungen betreffen nicht direkt den unteren Urogenitaltrakt, können aber die Blasenfunktion verschlechtern und eine Inkontinenz auslösen bzw. verschlimmern. Wichtige Ursachen sind die sogenannte „überaktive Blase“ mit Pollasikurie, Nykturie und Drangsymptomatik bzw. Dranginkontinenz sowie die zumeist auf einer Schwächung des Beckenbodens beruhende Belastungsinkontinenz (vor allem bei Frauen).
Symptomatik
Die Patienten berichten über einen unwillkürlichen, nicht oder nur schwer kontrollierbaren Harnabgang. Man unterscheidet verschieden Formen. Harndranginkontinenz (Urge-Inkontinenz)
Harnblasendruckerhöhung über den Harnröhrenverschlussdruck aufgrund autonomer, aktiver Detrusorkontraktion
starkes Harndranggefühl in Zusammenhang mit einem unwillkürlichen Urinverlust (oft bereits auf dem Weg zur Toilette)
bei Frauen unter 50 seltener als die Stressinkontinenz (mit zunehmendem Lebensalter zunehmend), bei Männern in jedem Alter vorherrschend
Harnblasendruckanstieg über den Harnröhrenverschlussdruck durch passive Erhöhung des abdominellen Drucks
unwillkürlicher Harnverlust bei Anstrengungen, z.B. beim Heben und Tragen, aber auch beim Niesen, Husten oder bei sonstigen körperlichen Arbeiten (jede mechanische Belastung mit Erhöhung des Drucks im Bauchraum)
vorherrschende Inkontinenzform bei Frauen
meist im Zusammenhang mit einem geschwächten Beckenboden (z.B. nach Geburten)
Mischharninkontinenz (Mixed Urinary Incontinence)
vereint Symptome der Drang- sowie der Anstrengungs-assoziierten Inkontinenz
Enuresis
unwillkürlicher Harnverlust während des Schlafs
Nachträufeln nach dem Wasserlassen
Nachträufeln vor allem bei Männern (mit benignem Prostatasyndrom)
Kontinuierlicher Harnverlust
ohne bewusste Wahrnehmung und vorausgegangenem Harndrang
Vorübergehende, funktionelle oder transiente Inkontinenz
vor allem bei älteren Menschen (häufig als als Folge eingeschränkter Mobilität und/oder Kognition)
Reflexinkontinenz
bei spinaler Schädigung
keinerlei Harndrang, Blase entleert sich selbstständig und unwillkürlich oder auf Klopfreiz (oft nur unvollständige Entleerung mit Gefahr aufsteigender Infektionen)
Überlaufinkontinenz
Harninkontinenz bei chronischer Harnretention
unwillkürlicher Harnabgang, wenn Harnblasendruck den Harnröhrenverschluss übersteigt
bei subvesikaler Obstruktion oder als Nebenwirkung anticholinerger Medikamente
Untersuchung
Neben der allgemeinen körperlichen Untersuchung muss vor allem auch die mentale und körperliche Leistungsfähigkeit eingeschätzt werden. Untersuchung des äußeren Genitales/vaginale Einstellung
Atrophiezeichen
Hautirritation, -infektion
Deszensus
Prolaps
Fistelöffnungen
Beckenbodentonus (Kontraktilität und Relaxationsfähigkeit)
abdominelle Resistenzen (bimanuelle Untersuchung)
Rektale Untersuchung
Beurteilung des analen Sphinktertonus (Kontraktions- und Relaxationsfähigkeit) und der Rektumampulle
Beurteilung der perinealen Hautverhältnisse
beim Mann grobe Einschätzung der Größe und der Dignität der Prostata
Neurologische Untersuchung
Störungen der Sensibilität in den Dermatomen S2–S5 (sog. Reithosengebiet - Hinweise für neurogene Läsionen)
Labor
Grundlage der Diagnose ist die ausführliche Anamnese mit Erfassung des Miktionsverhaltens. Urinuntersuchung
Ausschluss von Harnwegsinfekten (Mittelstrahlurin beim Mann, möglichst Katheterurin bei der Frau)
Mikrohämaturie (z.B. durch Tumore, Steine oder Fremdkörper)
Laboruntersuchungen:
bei älteren Patienten Serumnatriumspiegel (Hinweis auf Störung der ADH-Sekretion)
evtl. Diabetes-Suchtest (diabetische Zystopathie)
Serumkreatinin zur Beurteilung der Nierenfunktion
bei älteren Männern PSA-Wert
Miktionstagebuch/Miktionsfrequenz Optimalerweise über 2–3 Tage sollten folgende Parameter protokolliert werden:
Miktionsfrequenz
Miktionsvolumen
Häufigkeit des Harnverlustes
Harndranggefühl
Vorlagenverbrauch
Trinkmenge
Schlaf-Wach-Rhythmus
ggf. Einnahme von Medikamenten
Restharnbestimmung
bei etwa einem Drittel der älteren Patienten mit Harninkontinenz eingeschränkte Detrusorkontraktion mit relevanten Restharnmengen
auch vor und während anticholinerger Medikation
Erweiterte Diagnostik Eine erweitere Diagnostik wird (bei therapeutischen Konsequenzen) vor allem empfohlen bei:
grobe Einschätzung der Nierenfunktion anhand der Parenchymdicke
Konfiguration des Blasenhalses in Ruhe und unter Stressbedingungen
Visualisierung der Kontraktion des Beckenbodens
transrektaler Ultraschall zur Bestimmung der Prostatagröße
Ausscheidungsurogramm
nur bei normaler Nierenfunktion möglich
Hinweise auf seitengetrennte Nierenfunktion
Darstellung der Blasenkonfiguration
Hinweise auf Blasen- und Harnleitersteine, Blasenwandhypertrophie, Blasendivertikel, Restharnbildung, Divertikel, vesikointestinale Fisteln, Nierensteine, Koprostase, Fehlbildungen des Harntraktes, Tumore, Fremdkörper
Urethrozystoskopie
Inspektion der Blasenschleimhaut (z.B. Entzündungen)
Nachweis von Blasensteinen, Blasentumoren, Blasendivertikeln, endovesikal entwickelte Prostataadenome und -karzinome, vesikointestinale oder vesikovaginale Fistelbildungen.
Urodynamische Untersuchung
zur vollständigen urodynamischen Untersuchung gehören Uroflowmetrie, Zystometrie der Füllungsphase mit Erfassung der Sensibilität, Evaluation der Miktionsphase durch eine synchrone Messung von Blasendruck und Flussmessung
zur Objektivierung von Symptomen zur Risikoabschätzung bei neurogenen Blasenstörungen
Differenzialdiagnostik
Harnwegsinfektionen können die klinische Symptomatik einer sog. überaktiven Blase mit Pollakisurie, Nykturie und Drangsymptomatik bzw. Dranginkontinenz vortäuschen und verstärken.
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Überaktive Blase (mit Dranginkontinenz) Orale Therapie mit Anticholinergika/Antimuskarinika
z.B. Darifenacin, Oxybutynin (auch als Pflaster), Propiverin, Solifenacin, Trospiumchlorid
reduzieren die Detrusorkontraktilität, dadurch Zunahme der funktionellen Blasenkapazität
potentielle Nebenwirkungen: Glaukom, Obstipation, Restharnbildung und Beeinträchtigung der Kognition bis hin zur Delirauslösung
Botulinum-Toxin
Injektion in den Detrusor
vor allem bei therapierefraktärer überaktiver Blase
Mirabegron
einzige zugelassene Substanz in der Therapie der überaktiven Blase mit einem nicht anticholinergen Wirkmechanismus
vor allem bei ungenügendem Ansprechen auf Anticholinergika sowie bei Nebenwirkungen und Kntraindikationen
Vorsicht bei Hypertonie
Belastungsinkontinenz:
evtl. Versuche mit Duloxetin (SSRI mit alpha-adrenerger und anticholinerger Wirkung)
Allgemeinmaßnahmen und Verhaltensintervention:
Vermeidung von Obstipation
ausreichende Trinkmenge über den Tag verteilt
nicht zu viele harntreibende Getränke
Vermeidung schleimhautreizender Stoffe
Reduktion von Übergewicht
bei Beckenbodenschwäche Beckenbodentraining (möglichst durch speziell ausgebildete Physiotherapeuten, evtl. mit Elektrostimulation)
Invasive und Interventionelle Therapie
Operationen bei Belastungsinkontinenz der Frau
z.B. Bandeinlage, laparoskopisches Anheben der Scheide
Operationen bei Männern
ggf. transurethrale Resektion der Prostata
Fistelverschluss bei extraurethraler Inkontinenz
Prävention
Präventiv kann bei Frauen ein Beckenbodentraining empfohlen werden.
Leitlinien
S2e-Leitlinie Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie DEGAM-Leitlinie Harninkontinenz
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