Frist für Krankenkassen: Patientenvertreter empört über Urteil des Bundessozialgerichts

Gesundheitspolitik Autor: Cornelia Kolbeck

Drei Monate nach dem Antrag kam die Ablehnung. Drei Monate nach dem Antrag kam die Ablehnung. © iStock/ADragan
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Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über eine beantragte Behandlung, gilt diese als genehmigt. Das Bundessozialgericht sieht das aber anders. Patientenberater und -vertreter fürchten, dass ein neues Urteil für die Versicherten Nachteile bringen wird.

Der Sozialverband VdK äußert sich empört über das Urteil des Bundessozialgerichts vom 26. Mai (Az.: B 1 KR 9/18 R). Der Erste Senat habe einen „Blankoscheck für die Krankenkassen“ ausgestellt. Bei den Kassen würden die Sektkorken knallen, denn sie könnten künftig in aller Ruhe Anträge liegen lassen und Fristen versäumen. Der VdK kündigt eine Verfassungsbeschwerde an.

Worum geht es? 2017 änderte der Bundestag mit dem Patientenrechtegesetz im Fünften Sozialgesetzbuch den § 13 zur Kos­tenerstattung. Demzufolge müssen Krankenkassen über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Falls eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich ist, kann innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entschieden werden, vorausgesetzt, der Versicherte wird hierüber unterrichtet. Versäumt eine Krankenkasse diese Fristen, gilt die Leistung laut Gesetz als genehmigt.

Das ist aber offenbar nicht in jedem Fall so, zumindest nicht in dem jüngst vom höchsten deutschen Sozialgericht verhandelten.

Drei Monate nach dem Antrag kam die Ablehnung

Der Kläger hatte bei seiner Krankenkasse zur Behandlung seiner Gangstörung die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra® beantragt – zugelassen zur Therapie der Multiplen Sklerose, nicht aber der Erkrankung des Klägers. Drei Monate ließ sich die beklagte Krankenkasse mit einer Entscheidung Zeit, dann lehnte sie die Kostenübernahme ab. Der Kläger verlangte danach die künftige Versorgung im Wege der Sachleistung auf Kassenrezept.

Der VdK, der vor Gericht die Interessen des Klägers vertrat, berichtet, dass der Patient das Medikament auf eigene Kosten nahm und und weil dieses ihm half, der behandelnde Arzt die Kostenübernahme durch die Krankenkasse beantragte. Da alle Fristen verstrichen waren, sei die Vorinstanz, das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz, davon ausgegangen, dass die Behandlung als fiktiv genehmigt gelte.

Diese Entscheidung hoben die Kasseler Richter allerdings auf. Sie urteilten, dass „die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung“ biete. Diese vermittele dem Versicherten nur eine vorläufige Rechtsposition und schließe das Verwaltungsverfahren nicht ab. Das LSG muss sich nun erneut mit dem Fall befassen. Die BSG-Richter verweisen darauf, dass nur ein möglicher Anspruch nach Grundsätzen des Off-Label-Use bleibe.

Ohne finanzielle Mittel lässt sich Leistung nicht beschaffen

Das Bundessozialgericht habe unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden, dass bei einer Nichteinhaltung der gesetzlichen Fristen durch die Krankenkassen zwar weiterhin ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht, der bisherige Anspruch auf Sachleistung aber wegfällt, fasst die Unabhängige Patientenberatung (UPD) die Kasseler Entscheidung zusammen. Fehlten einem Versicherten jedoch die finanziellen Mittel, sich die Leistung selbst zu beschaffen, gehe auch der Anspruch auf Kostenerstattung durch eine spätere Ablehnung seitens der Krankenkasse verloren, teilt die UPD auf Nachfrage von Medical Tribune mit. „Die Krankenkasse ist nämlich – trotz Eintritt der Genehmigungsfiktion – weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden.“

Die Berater sprechen von einer unglücklichen Entwicklung und einer Schwächung der Rechtsposition der Versicherten. Sie befürchten, dass das Urteil zu einer noch größeren Zurückhaltung von Versicherten führen wird, Ansprüche durchzusetzen. Zudem werde für viele Patienten die Geltendmachung ihre Ansprüche faktisch unmöglich sein, denn der Großteil der Menschen könne es sich nicht leisten, für Therapien in Vorleistung zu treten.

Die Beratungserfahrung der UPD zeigt, dass ohnehin nur wenige Versicherte die Genehmigungsfiktion kennen. Selbst wenn Betroffene über die rechtlichen Möglichkeiten aufgeklärt seien, blockten fast alle ab, weil ihnen die Durchsetzung ihrer Ansprüche zu schwierig erscheine oder sie Angst haben, auf den Kosten sitzen zu bleiben.

Die vollständigen Konsequenzen aus dem Urteil ließen sich allerdings erst dann ablesen, wenn die genaue Urteilsbegründung vorliege, so die UPD.

Medical-Tribune-Bericht

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