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Palliativbetreuung darf keine „Schadensbegrenzung“ sein
Die SAPV erreicht viele Patienten erst im letzten Lebensmonat. Rechts: DGP-Geschäftsführer Heiner Melching.
© iStock.com/Katarzyna Bialasiewicz; privat
Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) schätzt, dass rund 10 % aller Patienten am Lebensende eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) benötigen. Von diesem Ziel ist Deutschland allerdings noch ein Stück weit entfernt.
„Im Jahr 2016 stellten Ärzte gemessen am Bedarf bundesweit etwa 7 % Erstverordnungen für eine SAPV aus“, sagt Heiner Melching, Geschäftsführer der DGP. Dennoch sieht Melching die Entwicklung insgesamt optimistisch. Denn die Verordnungszahlen seien seit April 2007, seitdem unheilbar Erkrankte mit einer begrenzten Lebenserwartung einen Rechtsanspruch nach §37b SGB V auf eine aufwendige medizinische und pflegerische Versorgung in ihrem häuslichen Umfeld zulasten der Krankenkassen haben, stetig gestiegen.
Allerdings gibt es regional große Unterschiede. Spitzenreiter bei den Verordnungen sind Berlin, Hessen, Brandenburg, das Saarland, Hamburg und Niedersachsen. Das Schlusslicht bildet Rheinland-Pfalz.
Weiße Flecken gibt es vor allem im ländlichen Bereich
Wesentlich für eine flächendeckende Versorgung ist Melching zufolge eine gute Vernetzung der multiprofessionellen SAPV-Teams: „Eine gute Koordination, egal ob unter Federführung eines Hausarztes oder eines Facharztes, ist entscheidend für die Qualität der Versorgung.“
Aber auch dort, wo dies gelingt, müssen Patienten mit Wartezeiten rechnen, die von Region zu Region sehr stark variieren können. „In Hessen erfolgt eine Aufnahme innerhalb von drei Tagen“, so Michaela Hach, Vorsitzende der Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG SAPV) und zugleich Geschäftsführerin des hessischen Fachverbandes SAPV. Weiße Flecken bei der SAPV gibt es zudem insbesondere im ländlichen Bereich. „Hier ist es ungleich schwieriger als in Ballungsgebieten, qualifizierte Mitarbeiter für die SAPV-Teams zu finden“, sagt Hach.
Onkologen und SAPV-Teams arbeiten sehr gut zusammen
Die BAG-SAPV-Vorsitzende bedauert ferner, dass die spezialisierte Versorgung noch immer vorrangig Krebspatienten zugute käme. Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Herz-, Lungen- und Nierenversagen oder neurologischen Krankheiten, die ebenfalls dringend eine SAPV benötigten, würden noch viel zu selten von dem Rechtsanspruch profitieren: „Ein Großteil der Patienten erhält eine SAPV außerdem erst im letzten Lebensmonat. Wir würden uns wünschen, dass die Ärzte die Indikation früher ausstellen.“
Die Zusammenarbeit zwischen Onkologen und SAPV-Teams klappt aus Sicht von Melching insgesamt sehr gut. „Die meisten Fachärzte betrachten die Teams nicht mehr als Konkurrenz und umgekehrt schätzen viele Palliativmediziner die onkologische Expertise bei ihrer Arbeit.“
Positiv werten die SAPV-Experten auch, dass die Versorgung inzwischen deutlich spezialisierter und umfassender ist als noch vor zehn Jahren. „Das gilt zum Beispiel für Patienten, die eine Beatmung oder Drainagen benötigen“, sagt Hach. Kritisch sieht sie, dass nicht überall in Deutschland Verträge zwischen SAPV-Teams und den gesetzlichen Krankenkassen auf Basis des § 132d Abs. 2 SGB V existieren. Dieser regelt die praktische Ausgestaltung der SAPV hinsichtlich Leistungsqualität, Qualitätssicherung und Fortbildung sowie die Maßstäbe der Versorgung. So wurden in Berlin und Westfalen-Lippe Rahmenverträge zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und den Kostenträgern geschlossen.
Neue EBM-Ziffern
Der EBM beinhaltet seit dem 1. Oktober 2017 acht neue Vergütungsziffern für die Abrechnung palliativer Leistungen. Die Erweiterung geht auf das Hospiz- und Palliativgesetz zurück, das als neues Angebot die besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung vorsieht. Sie soll die AAPV weiter ausbauen und so die Lücke zur SAPV schließen.
Zu den Leistungen, die für zunächst zwei Jahre extrabudgetär vergütet werden sollen, zählen die Koordinierung der Versorgung und die telefonische Erreichbarkeit außerhalb der Sprechzeiten.
Die Leistungen sind zum Teil an eine Abrechnungsgenehmigung bzw. Zusatzweiterbildung gebunden.
Westfälischer Palliativvertrag erfreut sich großen Zuspruchs
Das seit dem Jahr 2009 bestehende Modell der Palliativversorgung in Westfalen-Lippe sieht überdies keine klare Trennung zwischen der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) und der SAPV vor. Das Modell erfreut sich zudem einer großen Akzeptanz. Knapp 90 % aller infrage kommenden Ärzte beteiligen sich der KVWL zufolge am Palliativ vertrag. Damit dies auch nach Inkrafttreten der neuen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband verhandelten EBM-Regelungen so bleibt, hat die KV ihren Vertrag mit den Krankenkassen erneuert und die Vergütung erhöht. „Es bestand sonst die Gefahr, dass die Ärzte die leichteren Fälle nach den neuen EBM-Ziffern abrechnen und die schwereren nach unserem Selektivvertrag“, erläutert KV-Sprecher Jens Flintrop. In Sachsen-Anhalt und Nordrhein wiederum bestehen neben den Verträgen nach § 132d Abs. 2 auch Verträge zur integrierten Versorgung nach § 140a bzw. § 140b SGB V, die Leistungen der SAPV beinhalten.SAPV-Verordnungen
Im Jahr 2016 wurde die SAPV nach Angaben der KBV bundesweit mehr als 96 000 Mal verordnet. Davon waren rund 57 % Erstverordnungen und 43 % Folgeverordnungen. Zwischen 2007 und 2016 sind die Ausgaben der GKV für SAPV von knapp 60 Mio. auf etwa 400 Mio. Euro gestiegen, wobei 80 % der Ausgaben auf ärztliche Behandlungen entfielen.
Sorgen bereitet den Palliativexperten, dass nach einem Urteil des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom Juni 2016 in Verbindung mit dem im selben Jahr geänderten Vergaberecht Verträge zur SAPV nunmehr europaweit ausgeschrieben und auf vier Jahre befristet werden.
Dies führe zu großen Unsicherheiten bei den Leistungserbringern und Kostenträgern, aber auch bei Patienten und Angehörigen. „Ein wesentliches Qualitätskriterium für die Versorgung ist die regionale Einbindung der SAPV-Teams. Dem läuft eine europaweite Ausschreibung zuwider“, betont Hach. Befristete SAPV-Verträge würden es darüber hinaus zusätzlich erschweren, spezialisierte Fachkräfte zu finden, da dies zwangsläufig auch für die Arbeitsverträge gelte. „Die Politik muss hier dringend für eine Klarstellung sorgen“, mahnt die BAG-SAPV-Vorsitzende.
Handlungsbedarf sieht auch die Gesundheitsministerkonferenz der Bundesländer. Diese fordert in einem Beschluss vom Juni vergangenen Jahres, Verträge zur SAPV entweder vom Anwendungsbereich des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen auszunehmen oder für die SAPV ein vereinfachtes Ausschreibungsverfahren analog zu § 69 Abs. 4 SGB V zu ermöglichen.
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