Kopie der Behandlungsakte ist kostenlos und vollständig auszuhändigen
Das Einsichtsrecht von Patientinnen und Patienten in ihre Behandlungsakte wurde reformiert: § 630g des Bürgerlichen Gesetzbuches wurde zum 6. Februar per Gesetz neu gefasst. Ein Medizinrechtler erklärt, was das für Praxen bedeutet.
Das Einsichtsrecht von Patientinnen und Patienten in ihre Behandlungsakte wurde reformiert: § 630g des Bürgerlichen Gesetzbuches wurde zum 6. Februar per Gesetz neu gefasst. Der Medizinrechtler Maximian Heilig von der Kanzlei KWM Law in Münster erklärt, was das für Praxen bedeutet.
Wie können Patientinnen und Patienten Einsicht in ihre Behandlungsakte fordern?
Maximian Heilig: Patientinnen und Patienten können ohne Angabe von Gründen nach § 630g Abs. 1 BGB jederzeit Einsicht in die sie betreffende Behandlungsdokumentation verlangen. Die Einsichtnahme erfolgt gemäß § 811 BGB grundsätzlich in der Praxis. In besonderen Fällen, z. B. bei starker Krankheit, ist theoretisch auch eine Einsichtnahme an einem anderen Ort denkbar, wobei das für die Betroffenen mit Kosten verbunden wäre. Als Alternative oder Ergänzung sieht § 630g Abs. 1 BGB vor, dass Patientinnen und Patienten Abschriften von der Behandlungsakte, einschließlich elektronischer Abschriften, verlangen können. Eine „Abschrift“ wird als exakte Kopie des Originals verstanden. Auch hierfür müssen keine Gründe oder ein besonderes rechtliches Interesse vorliegen. Es ist auch keine Form vorgesehen. Die Einsichtnahme oder Kopie kann mündlich, telefonisch, per E-Mail oder per Brief verlangt werden.
Kann die Praxis für die Kopie eine Gebühr verlangen?
Heilig: Die erste Abschrift ist nach § 630g Abs. 1 BGB unentgeltlich zur Verfügung zu stellen. Geht es um eine zweite Kopie, ist auf erster Stufe zu prüfen, ob tatsächlich eine zweite Kopie im Rechtssinne vorliegt. Denn wenn es zwischen der ersten und zweiten Anforderung zu erheblichen Änderungen an den Behandlungsunterlagen gekommen ist, liegt nur eine erste Kopie vor. Liegt ausnahmsweise tatsächlich eine zweite Kopie vor, gibt es an dieser Stelle ein Zusammenspiel zwischen § 630g BGB und Art. 15 Abs. 3 sowie Art. 12 Abs. 5 DSGVO. Danach können die Verantwortlichen ein angemessenes Entgelt auf der Grundlage der Verwaltungskosten verlangen. Die Kosten richten sich danach, was tatsächlich anfällt; es ist also ein Aufwendungsersatz und kein Zeithonorar oder gar Gewinn gemeint. Berechnet werden können z. B. Transport, Verpackung, Porto und Kopierkosten. Die Details sind allerdings noch ungeklärt. Ob die schon nach alter Rechtslage umstrittene Faustregel von bis zu 0,50 Euro pro kopierter Seite zu halten ist, wird sich zeigen.
Müssen Praxen eine Kopie auf Papier aushändigen oder darf es auch eine digitale Variante sein?
Heilig: Bei der Einsichtnahme erfolgt naturgemäß keine Aushändigung von Unterlagen. Patientinnen und Patienten dürfen aber unproblematisch auch Fotos der Akte machen. Wird eine Kopie verlangt, sollten sich Ärztinnen und Ärzte an die Form halten, in der Patientinnen und Patienten die Herausgabe fordern. Diese kann nach § 630g Abs. 1 auch als elektronische Abschrift erfolgen. Hierfür ist ein gängiges Format zu verwenden, beispielsweise PDF. Eine Herausgabe in einem von dem Dokumentationssystem verwendeten Format, das Patientinnen und Patienten nicht mit zumutbaren Mitteln öffnen können, ist hingegen unzulässig. Bei der Übersendung sollten die weiteren datenschutzrechtlichen Bestimmungen berücksichtigt werden. Zum Beispiel dürfte es nicht angezeigt sein, die Daten unverschlüsselt auf unsicherem Weg zu verschicken.
Wäre auch eine digitale Übertragung auf die ePA möglich?
Heilig: Die Übertragung auf die ePA sieht § 630g BGB zur Erfüllung nicht ausdrücklich vor. Sollte eine Person dies wünschen, dürfte das indes zulässig sein. Das genaue Verhältnis von ePA als versichertengeführter elektronischer Akte und § 630g BGB ist im Detail bislang aber nicht geklärt. Praktisch fordern Patientinnen und Patienten bislang am häufigsten Papierkopien der Akten. Diese sind – auch mit Blick auf den Datenschutz – derzeit am unproblematischsten.
Dürfen Ärztinnen und Ärzte die Behandlungsakte vor Herausgabe bearbeiten, etwa um meinungslastige Notizen zu streichen?
Heilig: Die Akte ist grundsätzlich vollständig vorzulegen, wenn nicht ein Grund vorliegt, der zur Verweigerung der Herausgabe berechtigt. „Vollständige Herausgabe“ bedeutet eine originalgetreue und verständliche Reproduktion der im Rahmen des Arzt-Patienten-Verhältnisses verarbeiteten Daten. Ein umfassendes Recht von Ärztinnen und Ärzten, subjektive Notizen zu entfernen, die persönliche Eindrücke betreffen, wurde schon nach der vorherigen Rechtslage nicht mehr angenommen, soweit nicht Rechte Dritter – wobei sie selbst im Einzelfall ggf. Dritte im Sinne des § 611 Abs. 2 BGB sein könnten – betroffen sind. Eine in der Rechtsprechung der 80er-Jahre noch vorzufindende Idee, den Ärztinnen und Ärzten größeren Spielraum einzuräumen, gilt inzwischen als überholt.
Was, wenn das Praxisteam bei der Herausgabe merkt, dass die Dokumentation unvollständig oder fehlerhaft ist?
Heilig: Wird bei der Herausgabe festgestellt, dass die Dokumentation zu ergänzen oder unrichtig ist, ist eine Änderung nur nach Maßgabe der Bestimmungen über die Dokumentation nach § 630f BGB zulässig. Konkret sieht Abs. 1 vor, dass Berichtigungen, Änderungen und Ergänzungen nur unter der Bedingung der Revisionssicherheit zulässig sind. Das heißt, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben müssen. Das gilt natürlich auch für elektronische Akten. Hier ist Vorsicht geboten: Wird eine nachträgliche Änderung nicht nach dieser Maßgabe vorgenommen, besteht die Gefahr einer strafbaren Urkundenfälschung nach § 267 StGB.
Welche Folgen sind denkbar, wenn Patientinnen und Patienten feststellen, dass ihre Akte unvollständig geführt wurde?
Heilig: Kommen Ärztinnen und Ärzte ihrer Dokumentationspflicht nicht nach, ist das ein Pflichtverstoß im Behandlungsvertrag. Isoliert löst das im Regelfall allerdings keinen eigenen Haftungstatbestand aus, weil ein kausaler Schaden meist nicht vorliegt. Das kann im Ausnahmefall anders zu beurteilen sein, wenn z. B. ein Nachbehandler im Vertrauen auf die Vordokumentation eine Behandlung vornimmt, die aufgrund der Vordokumentation eigentlich nicht vorgenommen werden dürfte.
Da die Dokumentationspflicht eine berufsrechtliche Pflicht ist und zudem auch durch den § 57 Bundesmantelvertrag-Ärzte vorgegeben ist, können bei gravierenden Verstößen auch von den Kammern bzw. vertragsärztlichen Organen Sanktionen erfolgen.
Praktisch relevanter ist, dass § 630h Abs. 4 BGB anordnet, dass eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme, die entgegen der Dokumentationspflicht nicht dokumentiert wurde, in einem Gerichtsprozess als nicht erfolgt gilt. Konkret wird also eine prozessuale Vermutung statuiert, die Ärztinnen und Ärzte widerlegen müssen. Das gelingt häufig nicht.
Welche Nachteile drohen noch vor Gericht?
Heilig: Bei einer lückenhaften oder fehlerhaften Dokumentation ist die Verteidigung in einem Prozess deutlich erschwert. Zivilprozesse machen meist eine relativ genaue Rekonstruktion von Sachverhalten Jahre nach der Behandlung erforderlich. Fehlen die notwendigen Erinnerungshilfen für Ärztinnen und Ärzte, ist ein fundierter Sachvortrag bezogen auf den konkreten Einzelfall im Prozess nicht selten ein vages Ratespiel. Gelingt es Patientinnen und Patienten, konkrete Widersprüche im Vortrag von Ärztinnen und Ärzten herauszuarbeiten, sind Gerichte besonders streng. Gerichte neigen aufgrund umfassender Rechtsprechung grundsätzlich dazu, Behandlungsdokumentationen großen Beweiswert zuzusprechen. Ist dieser Beweiswert erschüttert, drohen Beweisnachteile selbst dann, wenn es im Einzelfall nicht um eine konkrete medizinische Maßnahme im Sinne des § 630h Abs. 4 BGB geht.
Müssen Praxen die Akte sofort herausgeben?
Heilig: Geregelt ist in § 630g Abs. 1 BGB eine „unverzügliche“ Einsichtnahme. Für die Herausgabe hat der Gesetzgeber keine Zeitangabe geregelt; es wird aber davon ausgegangen, dass auch die Herausgabe „unverzüglich“ erfolgen muss. Der Begriff „unverzüglich“ findet sich an verschiedenen Stellen im BGB und wird in § 121 Abs. 1 wenig konkret als „ohne schuldhaftes Zögern“ definiert.
Mit Blick auf ähnliche Regelungen in der DSGVO kann man sagen, dass eine Einsichtnahme oder die Herausgabe von Unterlagen nicht so schnell wie objektiv möglich erfolgen muss, sondern dass eine realistische Bearbeitung innerhalb des laufenden Praxisbetriebs erwartet wird – was im Einzelfall einige Tage in Anspruch nehmen kann. Auch eine kurze Prüfung des Umfangs der Einsichtnahme bzw. der Herausgabe ist erlaubt. Häufig wird von anwaltlich vertretenen Patientinnen und Patienten eine Frist von 14 bis 21 Tagen zur Herausgabe gewählt, welche in der Regel eingehalten werden sollte.
In welchem Fall kann die Herausgabe der Kopie verweigert werden?
Heilig: Nach § 630g Abs. 2 BGB kann eine vollständige Einsichtnahme begründet verweigert werden, soweit Rechte Dritter oder erhebliche therapeutische Gründe entgegenstehen. Therapeutische Gründe liegen vor, wenn eine erhebliche Gefährdung der physischen oder psychischen Gesundheit durch die Einsichtnahme zu befürchten ist und z. B. die Offenlegung der Patientenakte den Erfolg der womöglich gerade erst abgeschlossenen Therapie infrage stellen kann. Hieran sind nach der Rechtsprechung hohe Anforderungen zu stellen, da so in das Selbstbestimmungsrecht eingegriffen wird, das die Befugnis einschließt, selbst darüber entscheiden zu können, welche Gesundheitsgefahren man auf sich nehmen will.
Praktisch hat sich gezeigt, dass dieser Fall eigentlich nicht vorkommt. Selbst wenn man im Einzelfall einmal in diesen Bereich kommt, ist das Informationsinteresse der Patientinnen und Patienten in größtmöglichem Umfang zu wahren, sodass die Verweigerung der Akteneinsicht auf die Teile zu beschränken ist, die die sensiblen Informationen enthalten. In diesem Fall darf z. B. auch mit Schwärzungen gearbeitet werden. Auch Rechte Dritter sind zu beachten, wenn die Akte Informationen über diese enthält.
Wann rechtfertigen die Rechte Dritter das Zurückhalten der Akte?
Heilig: Die Einsicht in die sensiblen Teile der Patientenakte ist nur abzulehnen, wenn das Schutzinteresse das Informationsinteresse der Patientinnen und Patienten im Einzelfall überwiegt. Hier sind ebenfalls nach Möglichkeit nur diejenigen Informationen vorzuenthalten, die die Rechte Dritter betreffen. Dies kann ebenfalls mittels Schwärzungen oder Überdeckungen erfolgen. Diese Fallkonstellation kommt gelegentlich vor, ist aber ebenfalls die Ausnahme.
In jedem Fall muss die Ablehnung der Einsichtnahme begründet werden. Die Begründung muss abstrakt sein, sodass bei den Betroffenen eine Vorstellung über die Art der Informationen entsteht, ohne diese preiszugeben. Patientinnen und Patienten sollen also den Ablehnungsgrund in seinen wesentlichen Zügen nachvollziehen können.