Regress bei auffällig häufiger Telefonvertretung
Eine hausärztliche BAG, in der telefonische Beratungen überproportional häufig von der nicht behandelten Kollegin oder dem Kollegen erbracht und mit der GOP 01435 abgerechnet werden, ist vor Prüfung und Regress nicht gefeit.
Obligater Inhalt der EBM-Position 01435 (Haus-/fachärztliche Bereitschaftspauschale) ist die telefonische ärztliche Beratung einer Patientin oder eines Patienten wegen einer Erkrankung bei Kontaktaufnahme durch die Patientin bzw. den Patienten und/oder ein anderer mittelbarer Patientenkontakt. Die GOP ist nicht berechnungsfähig, soweit in demselben Arztfall eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale abgerechnet wird. Das bedeutet: Die GOP ist trotz einer in dem Quartal erfolgten Behandlung in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) abrechenbar, wenn der telefonische Arzt-Patienten-Kontakt nicht mit der behandelnden Ärztin bzw. dem Arzt, sondern mit einem anderen ärztlichen BAG-Mitglied stattfindet.
Passiert dies allerdings auffällig häufig, kann es zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und zum Regress kommen. So geschehen bei der BAG eines Allgemeinarztes und einer Allgemeinärztin in Schleswig-Holstein. Die BAG rechnete die Bereitschaftspauschale allein im Quartal 3/2015 576-mal ab.
Die Prüfungsstelle setzte nach Anhörung des Arztes einen Regress für die Quartale 2/2015 und 3/2015 in Höhe von 1.127,32 Euro fest. Denn der Mediziner überschritt mit seiner 01435-Frequenz den Durchschnitt der für die Vergleichsprüfung gebildeten Untergruppe von Hausärztinnen und -ärzten in einer BAG um das Doppelte. Diese Leistungen seien als unwirtschaftlich zu kürzen, befanden die Gremien. Parallel erging ein Regressbescheid an die BAG-Partnerin. Von ihr wurde die Erstattung von 2.136,22 Euro für die Quartale 4/2014 bis 3/2015 gefordert.
Beide widersprachen und klagten mit dem Argument, die Wirtschaftlichkeitsprüfung hätte auf die BAG als Einheit bezogen erfolgen müssen. Letztlich musste nun das Bundessozialgericht entscheiden.
BSG bestätigt Prüfung nach individueller LANR
Der 6. Senat stellte auf Grundlage des § 106 SGB V a. F. und der landesrechtlichen Prüfvereinbarung fest, dass das im statistischen Einzelleistungsvergleich gewonnene Ergebnis frei von Rechtsfehlern war und im offensichtlichen Missverhältnis zu den Durchschnittswerten der Fachkollegen stand. Es liege im Gestaltungsspielraum der Prüfgremien, ob sie die Wirtschaftlichkeit auf Basis der vom einzelnen Arzt oder der von der BAG als Ganzes erbrachten Leistungen prüfen. Die lebenslange Arztnummer (LANR) ermöglicht seit Juli 2008 die eindeutige Zuordnung von Leistungen und Verordnungen zu jedem einzelnen BAG-Mitglied. Sie bilde sowohl die Grundlage für das Einhalten von Plausibilitätsgrenzen als auch für die Prüfung der Abrechnung, so der BSG-Senat.
Gleichwohl bleibe die Regressprüfung auf BAG-Ebene weiterhin möglich und ggf. notwendig. Nach den Feststellungen des Landessozialgerichts lagen jedoch keine Umstände vor, die eine weit überdurchschnittlich häufige Anzahl telefonischer Beratungen gerade mit dem nicht behandelnden Praxispartner rechtfertigen konnten. Weder die Lage der Praxis noch der Patientenkreis oder die konkrete Praxisstruktur stellten relevante Besonderheiten dar. Auch eine besondere Arbeitsteilung der BAG hinsichtlich der telefonischen Beratung von Patientinnen und Patienten, die eine Regressprüfung auf BAG-Ebene hätte nahelegen können, wurde nicht festgestellt.
BSG v. 1.4.2026, Az.: B 6 KA 4/25 R, 5/25 R