EBM-Vergütung und Impfquoten EBM gibt der „Impfquote“ eine neue Bedeutung
Seit dem 1. Januar 2026 ist mit der Vorhaltepauschale und den Zuschlägen 03040 bis 03042 EBM zu rechnen. In allen Fällen spielen Impfungen eine wichtige Rolle.
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Seit dem 1. Januar 2026 ist mit der Vorhaltepauschale und den Zuschlägen 03040 bis 03042 EBM zu rechnen. In allen Fällen spielen Impfungen eine wichtige Rolle.
KBV und GKV-Spitzenverband haben sich im Zuge der Detailregelungen des Gesundheitversorgungsstärkungsgesetzes einiges einfallen lassen. Ob es dabei eindeutig um einen stärkeren Anreiz für höhere Impfquoten geht, erscheint unklar. Wird von den KVen wirklich nur der einzelne Pieks – und der auch nur im GKV-Fall – gezählt? Spielt die Anzahl der Impfstoffe, egal wie sie appliziert werden, und damit der Schutz der Betroffenen keine Rolle?
Die „Zwangsimpfung“
Der Erläuterungstext zur GOP 03040 (128 Punkte bzw. 16,31 Euro) wurde um diesen Passus erweitert: „Bei Praxen mit weniger als zehn Leistungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie (SI-RL) des G-BA in Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 ist ein Abschlag in Höhe von 40 % auf die GOP 03040 vorzunehmen.“
In der Anlage 1 sind alle GKV-finanzierten Impfungen alphabetisch aufgelistet. Das beginnt mit dem Immunisieren gegen Chikungunya und endet bei Varizellen. Dazwischen finden sich weitere sog. Reiseimpfungen, wie gegen Cholera, Dengue, Gelbfieber, Hepatitis A und B, Japanische Enzephalitis oder Typhus. Bei diesen Erkrankungen erlaubt eine berufliche Impfindikation und/oder die Einschleppungsgefahr (§ 11 Absatz 3 der SI-RL) eine Berechnung der Leistung zulasten der GKV.
Da es für diese Impfungen jeweils GOP gibt, etwa die GOP 89139 Y für die Chikungunya-Impfung oder 89134 V/W/X für die Japanische Enzephalitis, kann die KV diese erbrachten Leistungen der Mindestzahl von zehn Impfungen zuordnen und die GOP 03040 der Praxis ohne Abschlag gutschreiben.
Man kann natürlich unterstellen, dass solche Impfungen bei dieser Zuordnung keine wesentliche Rolle spielen. Denn zehn Impfungen wird eine mittelgroße Praxis mit z. B. 1.000 Behandlungsfällen mit Standardimpfungen gegen Tetanus, Diphtherie, Masern-Mumps-Röteln, FSME oder RSV schaffen. Die Frage ist nur, ob dies Quartal für Quartal gelingt, wenn das Patientenkollektiv mit solchen Langzeitimpfungen versorgt ist.
Die „Belohnungsimpfungen“
Impfungen sind auch eines von zehn Kriterien für die Zuordnung der GOP 03041 (10 Punkte bzw. 1,27 Euro) oder 03042 (30 Punkte bzw. 3,82 Euro). Will man diese GOP von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Quartalsabrechnung notiert bekommen, muss man bei z. B. 1.000 Behandlungsfällen im 1., 2. oder 3. Quartal 70 Impfungen (7 %) schaffen und im 4. Quartal sogar 250 (25 %). Bei 2.000 Fällen ergibt das 140 bzw. 500 Impfungen. Klar ist, dass diese Regelung – insbesondere im 4. Quartal – auf die jährlichen Impfungen gegen Influenza abzielt. Man kann das schaffen, muss es aber planen und ggf. die Patientinnen und Patienten davon überzeugen, sich nicht in der Apotheke impfen zu lassen.
Da Reiseimpfungen, die nicht beruflich oder nicht nach §11 Absatz 3 der SI-RL veranlasst sind, privat mit der Nr. 375 GOÄ abgerechnet werden, stellt sich die Frage, ob sie auch von der KV mitgezählt werden. Geregelt ist das bisher nicht, wäre aber nötig. Denn es soll doch die Impftätigkeit in den Hausarztpraxen gefördert werden. Da darf es kein „Zweiklassen-Impfen“ geben. Zum Quartalsende könnten private Impfungen zum Zünglein an der Waage werden.
Die nächste Frage ist, wie die Mehrfachimpfstoffe gezählt werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung teilt mit: „Gezählt werden hier die durchgeführten und abgerechneten Impfungen (gemäß der Anlage 1 der SI-RL des G-BA) und nicht die Anzahl der geimpften Patienten. Das Kriterium umfasst die regional vereinbarten GOP des Kapitels 89, einschließlich der COVID-19-Impfungen. Auch bei Mehrfachimpfungen von Patienten im Quartal mit verschiedenen Impfstoffen (z. B. Influenza, COVID-19 und RSV) oder dem gleichen Impfstoff (z. B. FSME) zählt die Anzahl der Impfungen.“
Sowohl bei den zehn „Pflichtimpfungen“ wie auch den „Belohnungsimpfungen“ kann es bedeutungsvoll sein, ob Mehrfachimpfungen mit mehreren Impfstoffen in einer Spritze auch mehrfach gezählt werden. Hierzu gibt es bisher noch keine klare Stellungnahme der KBV, während einzelne Regional-KVen bürokratisch reagieren und eine solche Impfung nur einfach werten wollen.
| Dr. Zimmermanns Tipp |
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Auf Nummer sicher geht, wer dafür sorgt, dass sie oder er die zehn „Pflichtimpfungen“ im Quartal schafft. Dazu sollte man insbesondere jährlich erforderliche Leistungen nutzen, beispielsweise den COVID-Schutz. Diese sollte man möglichst über das 1. bis 3. Quartal „statistisch“ verteilen. Hilfreich ist es auch, Grippeimpfungen nicht nur aufs 4. Quartal zu konzentrieren. Die Quartale werden nämlich nicht verrechnet. Wer z.B. in einem Quartal elf Impfungen hat und im nächsten lediglich neun, verliert bei 1.000 Fällen 6.524 Euro (40 % von 16,31 Euro x 1.000). Es gilt, Schwerpunkte zu setzen. Die hohe Anzahl der „Belohnungsimpfungen“ ist zwar schaffbar, kann aber zum Pyrrhussieg werden. Denn einem potenziellen Gewinn durch den Zusatz der GOP 03041 (1,27 Euro/Fall) oder 03042 (3,82 Euro/Fall) steht ggf. ein Verlust von 6,52 Euro/Fall bei der GOP 03040 gegenüber, wenn man die Impfungen über die Quartale hinweg falsch verteilt. |
Anlage 1 der GB-A-Richtlinie erwähnt nur Monoimpfstoffe
Formal könnte dies sogar korrekt sein. Denn in der Schutzimpfungsrichtlinie tauchen Kombinationsimpfstoffe nur in der Anlage 2 auf. Die Regelungen zu den zehn „Pflichtimpfungen“ bei der GOP 03040 und den „Belohnungsimpfungen“ (Zuschläge GOP 03041/03042) beziehen sich ausdrücklich auf die Anlage 1 der SI-RL. Dort werden nur Monoimpfstoffe erwähnt. Damit sind Kombinationsimpfstoffe eigentlich „raus“, während private Impfungen „drin“ wären.
Das heißt: Wenn tatsächlich Mono- und Mehrfachimpfungen gleich gezählt werden und es mit der Anzahl der verabreichten Spritzen zum Quartalsende eng wird, könnten Praxen abrechnungstaktische Überlegungen an- und medizinische Ziele zurückstellen, also Monoimpfstoffe bevorzugen. Möglich wäre das bei Hepatitis A/B oder Diphtherie/Tetanus/Poliomyelitis oder Diphtherie/Tetanus/Poliomyelitis/Pertussis oder Hepatitis A/Typhus.
Und wie werden neue Kombinationsimpfstoffe eingestuft? Im Moment befindet sich z. B. ein Kombiimpfstoff gegen COVID und Influenza in der klinischen Studienphase 3. Wer aber würde diese sehr sinnvolle fixe Kombination einsetzen, wenn sie oder er im Quartal erst 8 bzw. 248 Impfungen hat und noch zwei fehlen?
Übrigens: Im ebenfalls entbudgetierten Pädiater-EBM gibt es bei der inhaltlich identischen GOP 04040 keine solche, auf die Impftätigkeit bezogene Zu- oder Abschlagsregelung.
