Halbjahrespauschale: Drei Quartale mit Patientenkontakt nötig
Die neue hausärztliche Versorgungspauschale ist seit 1. Juli abrechenbar - unter bestimmten Bedingungen. Entscheidend sind drei Quartale mit Patientenkontakt, davon mindestens zwei persönlich.
Seit dem 1. Juli lässt sich für bestimmte chronisch kranke Patientinnen und Patienten ohne intensiven Betreuungsaufwand die neue hausärztliche Versorgungspauschale abrechnen. Kurz vor Inkrafttreten hat der Bewertungsausschuss die EBM-Regelungen für die Halbjahrespauschale nachgebessert.
Der von KBV und GKV-Spitzenverband getragene Bewertungsausschuss hat im Juni noch Änderungen bei der EBM-Abrechnung der GOP 03100 (Versorgungspauschale) und der GOP 03110 (Zuschlag bei intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal) beschlossen.
Nachtrag 1
Obligater Inhalt der GOP 03100 und 03110 ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) und/oder ein APK per Videosprechstunde. Übersehen hatte man allerdings, dass die GOP 01450 und 01452 zwar Zuschläge zur Versichertenpauschale nach der GOP 03000 oder 03100 sind, diese aber bei einem Videokontakt mit der Patientin oder dem Patienten im Folgequartal nicht berechnet werden können. Das wurde nun geändert: Die GOP 01450 und 01452 können in dem Quartal, das auf das Quartal mit der GOP 03100 folgt, auch ohne diese Grundleistung genutzt werden, sofern ein APK per Videoschalte stattfindet.
Das bedeutet: Bei einem Videokontakt im Folgequartal (nach Ansatz der GOP 03100 im Vorquartal) kann die GOP 01450 z. B. neben der GOP 03110 und/oder der GOP 03230 bzw. anderen Leistungen, die nicht Teil der GOP 03000/03100 und 03220 sind, berechnet werden. Gleiches gilt für weitere Zuschläge (s. Tabelle) sowie für die von der KV angesetzten GOP 03020 (Hygienezuschlag zu GOP 03000/03100) und 32001 (wirtschaftliches Erbringen und/oder Veranlassen von Leistungen der Abschnitte 32.2 und/oder 32.3 im Behandlungsfall).
| Berechnungsfähige Zuschläge zur GOP 03000/03100 im Folgequartal mit pAPK oder Videosprechstunde | |
|---|---|
GOP | Leistungslegende |
01647 | für ePA-Pflege |
01670 | für das Einholen eines Telekonsiliums |
03008 | für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins |
03371 | für palliativmedizinische Patientenbetreuung in der Arztpraxis |
37100 | für die Betreuung von Patientinnen und Patienten in einem Pflegeheim mit Versorgungsvertrag |
37105 | für die Koordination im Pflegeheim mit Versorgungsvertrag |
37711 | für die Koordination außerklinischer Intensivpflege |
37802 | für die Koordination gemäß § 4 und § 5 LongCOV-RL |
40351 | Kostenpauschale für die Sachkosten bei Leistungen entsprechend der GOP 30111 oder sofern im Rahmen der GOP 03000/03100 eine allergologische Basisdiagnostik mittels Pricktest erfolgt |
Nachtrag 2
In fachgleichen (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften gibt es einen Aufschlag von 22,5 % auf die GOP 03000 und 03030 bzw. von 11 % auf die GOP 03100 und 03110. Der Bewertungsausschuss hatte aber nicht geregelt, was passiert, wenn bei einem ausschließlichen Videokontakt der Abschlag von 20 % greift (Kennnummer 88220). Klargestellt wurde nun: Der Aufschlag von 11 % folgt auf den Abschlag von 20 %.
Nachtrag 3
Der Ausschuss hat ferner eine Regelung verkompliziert. Nach den „Allgemeinen Bestimmungen“ im Abschnitt IIIa 3.2.1.1 ist die GOP 03100 erstmals berechnungsfähig, wenn in mindestens drei der letzten vier Quartale (inklusive des aktuellen), in denen jemand wegen derselben chronischen Erkrankung kontinuierlich mit einem bestimmten Arzneimittel zulasten der GKV behandelt wurde, jeweils mindestens ein APK in der Praxis stattfand. In mindestens zwei Quartalen müssen es persönliche APK sein, ein weiterer geht per Videosprechstunde.
Bezogen auf den Start der GOP 03100 am 1. Juli bedeutet dies: Ein Ansatz kann nur erfolgen, wenn die Voraussetzungen (Alter, vorgegebene Diagnosen) und die Chronikerauflagen erfüllt sind. Die GOP kann z. B. im 3. Quartal 2026 bei einem 40-Jährigen, der mit einem Antihypertensivum behandelt wird, angesetzt werden, wenn in den drei Quartalen 4/2025 bis 2/2026 ein weiterer persönlicher APK sowie ein mittelbarer APK stattgefunden hat.
Dabei ist zu beachten: Eine erneute Berechnung der GOP 03100 ist erst möglich, wenn zwischen dem Quartal des letztmaligen Ansatzes und dem der erneuten Berechnung mehr als ein Vierteljahr liegt und nicht mehr als drei Quartale ohne APK liegen. Wie die Chronikerregelung für eine erneute Berechnung der GOP 03100 im 1. Quartal 2027 erfüllt wird, steht im Kasten mit dem Tipp.
Dr. Zimmermanns Tipp
Soll die GOP 03100 nach dem 3. Quartal 2026 erneut im 1. Quartal 2027 zum Ansatz kommen, geht dies nur, wenn im 2. bis 4. Quartal 2026 die Chronikerregel erfüllt wurde. D. h.: Zusätzlich zum persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (APK) im 1. Quartal 2027 muss zurückliegend ein weiterer persönlicher APK sowie mindestens noch ein mittelbarer APK, z. B. nach der GOP 01435, stattgefunden haben. Der persönliche APK ist im 3. Quartal 2026 gegeben. Fand im 2. Quartal 2026 aber kein mindestens mittelbarer APK statt, streicht der KV-Computer die GOP 03100 im 1. Quartal 2027 ersatzlos, weil der dritte APK fehlt. Verhindern lässt sich das, wenn – vorausschauend – mit der Patientin oder dem Patienten im 4. Quartal 2026 ein mittelbarer APK stattfindet (s. Grafik).
Dies führt zugleich dazu, dass in den weiteren Quartalen die Chronikerregelung automatisch erfüllt wird. Bei einem Ansatz im 3. Quartal 2027 z. B. zählen rückwirkend das 1. und das 2. Quartal 2027 sowie das 4. Quartal 2026 zur Chronikerregelung. Hier wäre durch den mittelbaren APK im 4. Quartal 2026 und die persönlichen APK im 1. und 3. Quartal 2027 die Auflage ebenfalls erfüllt. Als Faustregel gilt: Wenn man im 3. Quartal 2026 erstmals die GOP 03100 ansetzt und mindestens ein zusätzlicher mittelbarer APK im 4. Quartal folgt, sind die Voraussetzungen zur Chronikerregelung dauerhaft erfüllt.