Versorgungspauschale: EBM-Kunst mit Tücken

Abrechnungstipp

|Erschienen am: 24.03.2026

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Aktualisiert am: 07.04.2026

Dr. Gerd W. Zimmermann

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Laut Gesetzesauftrag sollten KBV und GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss eine Versorgungspauschale kreieren, die die Abrechnung der Kontakte mit chronisch Kranken ohne intensiven Betreuungsaufwand erleichtert. Ab Juli wird es aber komplizierter.

Die ab Juli 2026 anstelle von Versicherten- und Chronikerpauschale halbjährlich gezahlte Versorgungspauschale (neue EBM-Position 03100) betrifft allein die hausärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Altersspanne 18 bis 74 Jahre, bei denen genau eine lebensverändernde chronische Erkrankung vorliegt, die mit genau einem von der GKV bezahlten Arzneimittel behandelt wird. Dabei geht es um Schilddrüsen- und Fettstoffwechselstörungen, essenzielle primäre Hypertonien ohne hypertensive Krise sowie idiopathische Gicht (exakte ICD-Diagnosen siehe Kasten).

Haben diese Patientinnen und Patienten im aktuellen Quartal noch eine andere oder eine weitere chronische Erkrankung oder handelt es sich um eine akute Störung, bleibt es bei der bekannten Abrechnung über die Versicherten- und ggf. die Chronikerpauschalen. Auch bei allen anderen chronisch Kranken, die die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale nicht erfüllen, ändert sich bei der Abrechnung nichts.

Die GOP 03100 ist erstmalig zu berechnen, wenn in mindestens drei der letzten vier Quartale (inklusive des aktuellen) mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) pro Quartal in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei muss es in mindestens zwei Quartalen zu persönlichen APK gekommen sein, wovon einer auch per Videosprechstunde erfolgt sein kann. Die 03100 ist ebenfalls dann erneut berechnungsfähig, wenn zwischen dem Quartal der letztmaligen Berechnung der GOP und dem Vierteljahr ihrer erneuten Berechnung mehr als ein Quartal und nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen APK liegen.

Die neue GOP enthält die GOP 03000 (Versichertenpauschale), 03220 (Chronikerpauschale) und 03222 (Zuschlag für den Medikationsplan). Dementsprechend müssen auch die Auflagen der GOP 03220 erfüllt sein. Die Bewertung der GOP 03100 ist altersgestaffelt. Ab Beginn des 19. bis zur Vollendung des 54. Lebensjahres sind es 356 Punkte (45,36 Euro) sowie ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 403 Punkte (51,34 Euro). Die GOP 03100 kann im Laufe eines Quartals nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnet werden.

KV fügt wie gewohnt die Vorhaltepauschale hinzu

Zusätzlich wird im Quartal der Berechnung der GOP 03100 von der KV eine Vorhaltepauschale nach der GOP 03043 mit einem Wert von 22,81 Euro zugesetzt. Auch hier gilt, dass diese bei weniger als 400 Kollektivfällen um 18 Punkte gekürzt wird bzw. bei mehr als 1.200 Fällen 13 Punkte zugesetzt werden. Außerdem müssen mindestens zehn Impfungen vorgenommen werden, damit die Pauschale nicht um 40 % gekürzt wird. Wenn man zwei definierte Kriterien erfüllt, kommt zur GOP 03043 die GOP 03044 hinzu, sodass ein Gesamtwert von 24,59 Euro erreicht wird. Bei acht oder mehr Kriterien resultieren aus den GOP 03043 und 03045 insgesamt 28,16 Euro.

Kontakte im Folgequartal beeinflussen die Abrechnung

Kommt es im Folgequartal wegen einer anderen chronischen oder akuten Erkrankung zu einem persönlichen APK oder Videokontakt, bleibt es bei der einmaligen Abrechnung der GOP 03100. Eine Versichertenpauschale ist dann nicht berechnungsfähig. Möglich ist aber die Abrechnung von Leistungen, die nicht Bestandteil der Versichertenpauschale  sind.

Eine Ausnahme stellt der Fall dar, dass es im Folgequartal wegen einer Verschlimmerung der chronischen Erkrankung zu einer intensiven Behandlung kommt. Dann kann der Zuschlag 03110 zur GOP 03100 berechnet werden. Dieser ist in der Altersspanne Beginn des 19. bis vollendetes 54. Lebensjahr 152 Punkte (19,37 Euro) wert und ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 173 Punkte (22,04 Euro). Eine solche Berechnung ist aber nur bei 8 % der Behandlungsfälle erlaubt, für die die Hausärztin oder der Hausarzt im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat. Als Vorhaltepauschale wird die GOP 03046 (9,81 Euro) zugesetzt, bei zwei Kriterien gibt es zusätzlich die GOP 03047 (0,76 Euro) und bei acht oder mehr Kriterien die GOP 03048 (2,29 Euro).

Angesichts dieser „rekordverdächtigen“ Umsetzungsregelungen bei den GOP 03100 und 03110 stellt sich die Frage nach der Relevanz dieser neuen EBM-Positionen. Der Gesetzgeber ist davon ausgegangen, dass eine nicht unbedeutende Anzahl an Patientinnen und Patienten, die wegen einer chronischen Erkrankung medikamentös gut eingestellt sind, nicht jedes Quartal in die Praxis kommen müssen, nur um ein Wiederholungsrezept zu holen. Die Versorgungspauschale soll die Hausarztpraxen entlasten, ohne finanzielle Verluste auszulösen. Deshalb schreibt das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz auch vor, dass es durch die Einführung zu keinen Mehr- oder Minderausgaben kommen darf.

Was also könnte Hausärztinnen und -ärzte bewegen, diese neuen GOP zum Ansatz zu bringen? In der Tabelle wird der Versuch unternommen, unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten zu beurteilen, wie die Abrechnung mit der Vorsorgepauschale im Vergleich zur Versicherten- und Chronikerpauschale ausfallen könnte. Im Fallbeispiel ergibt sich im Vorsorgepauschalenansatz ein leichter Honorarvorteil.

Vergleichsergebnis hängt von den Annahmen zum Fall ab

Bei der Leistungsabrechnung in der Tabelle wird Folgendes unterstellt: Ein 40-jähriger Patient leidet ausschließlich an einer essenziellen Hypertonie. Er sucht im laufenden Quartal keine andere Praxis auf. In den zurückliegenden vier Quartalen war er bereits zweimal mit APK in der Praxis. Im Folgequartal kommt es zu einer Befundverschlechterung, sodass er die Praxis erneut aufsuchen muss. Bezüglich der Praxis wird angenommen, dass sie am Quartalsende 1.000 Behandlungsfälle hat, im laufenden Quartal 12 Impfungen durchgeführt wurden und zwei Kriterien bei der Honorierung der Vorhaltepauschale erfüllt werden.

Im Fallbeispiel bringt die Versorgungspauschale einen Vorteil von 2,55 Euro

EBM-Vergleich: Halbjährliche Versorgungspauschale vs. Versicherten- und Chronikerpauschalen

Dr. Gerd W. Zimmermann