Entbudgetierung stärkt Palliativleistungen
Die KV-Frequenzstatistik zeigt, dass die im hausärztlichen Teil des EBM enthaltenen palliativmedizinischen Leistungen bisher eher zurückhaltend abgerechnet wurden. Ein Grund dafür dürfte die unter dem Budget kaum wahrnehmbare Vergütung gewesen sein. Damit ist aber seit Oktober 2025 Schluss. Ein Fallbeispiel illustriert, wie man das volle Honorar erhält.
Palliativmedizinische Leistungen können für die Behandlung von Menschen abgerechnet werden, die „an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach fachlicher Einschätzung des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist“ (Präambel des EBM-Abschnitts IIIa 3.2.5). Diese sehr restriktive Regelung entspricht jedoch nicht mehr der Realität. Die moderne Medizin ermöglicht es mittlerweile, auch Patientinnen und Patienten mit einer tödlich verlaufenden Krankheit deutlich länger am Leben zu halten. Dazu stehen die folgenden Gebührenordnungspositionen (GOP) zur Verfügung.
Die Eingangsleistung
Die GOP 03370 steht für die körperliche und psychische Untersuchung der Patientin oder des Patienten sowie die Beratung und Aufklärung (direkt und/oder von betreuenden Personen). Das dient zum Ermitteln des Patientenwillens und der Erstellung sowie Dokumentation eines palliativ-medizinischen Behandlungsplans. Es gibt keine Vorschrift, wie ein solcher Plan aussehen muss. Es reicht, wenn in den Krankenunterlagen Hinweise zu den einzelnen Punkten dokumentiert werden.
Obgleich die körperliche und psychische Untersuchung auch Bestandteil der Versichertenpauschale ist, kann diese in einer Sitzung neben der GOP 03370 zum Ansatz kommen. Ausgeschlossen ist hingegen in gleicher Sitzung der Ansatz der GOP 03230, 03220 und 03360/03362.
Die Versorgungsleistungen
Da Menschen mit tödlich endenden Erkrankungen zunächst noch in der Lage sein können, die Praxis aufzusuchen, gibt es die einmal im Behandlungsfall als Zuschlag berechnungsfähige GOP 03371. Sie beinhaltet eine palliativmedizinische Betreuung. Fakultativ ist das Koordinieren der palliativmedizinischen und -pflegerischen Versorgung mit ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungserbringern, Pflege- und psychosozialen Betreuungsdiensten sowie Hospizen – ebenso wie die Anleitung und Beratung von Betreuungs- und Bezugspersonen. Hierbei ist die GOP 03230 nicht ausgeschlossen. Sie kann zusätzlich für ein Gespräch je 10 Minuten zum Ansatz kommen, wenn es nicht ausschließlich um die palliativmedizinische Behandlung geht.
Die GOP 03372 und 03373 tragen dem Umstand Rechnung, dass Betroffene die Praxis nicht mehr aufsuchen können oder ihnen ein solcher Besuch nicht mehr zuzumuten ist und damit eine Versorgung in der Häuslichkeit oder im Pflegeheim notwendig wird. Dabei ist zu beachten, dass die GOP 03372 eine Zeitvorgabe für die Plausibilitätsprüfung von 15 Minuten hat, während das bei der GOP 03373 und den zugrunde liegenden Besuchen nicht der Fall ist.
Ein Fallbeispiel
Der 83-jährige Helmuth K. lebt in einem Pflegeheim und wird wegen eines Hypertonus und eines Typ-2-Diabetes regelmäßig geriatrisch versorgt. Zwischenzeitlich wurde bei ihm ein metastasierendes Prostatakarzinom festgestellt, dessen Behandlung ausgereizt ist, weshalb nur noch eine palliativmedizinische Versorgung in Betracht kommt. Die weitere Vorgehensweise wird mit dem Patienten in Anwesenheit des Personals des Pflegeheimes in einem 15-minütigen Gespräch erörtert. Es werden die palliativmedizinische Eingangsleistung erbracht, mit dem Pflegepersonal eine Videokonferenz zur Erörterung der Versorgung abgehalten und Heimbesuche im Abstand von etwa vier Wochen festgelegt.
Im weiteren Verlauf wird vom Pflegeheim akut ein Hausbesuch angefordert, der am selben Tag ausgeführt wird, da der Patient über starke Übelkeit und Brechreiz klagt. Nach Abklärung der Ursachen der Beschwerden erfolgt ein 12-minütiges Gespräch mit einer Pflegekraft über das weitere Vorgehen. Ein Kontrollbesuch in zwei Tagen wird vereinbart.
Abrechnung von Leistungen im Fallbeispiel
GOP | Beschreibung | Euro |
1. Kontakt im Quartal | ||
03005 | Versichertenpauschale im 83. Lebensjahr | 25,48 |
03220 | Zuschlag zur Versichertenpauschale für die Behandlung und Betreuung einer Patientin oder eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung | 15,56 |
01410 | Besuch, wegen der Erkrankung ausgeführt | 27,01 |
03360 | Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment | 14,40 |
2. Kontakt im Quartal | ||
01410 | Besuch, wegen der Erkrankung ausgeführt | 27,01 |
03370 | Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan | 43,44 |
03221 | Zuschlag zur GOP 03220 für die intensive Behandlung und Betreuung einer Patientin oder eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung | 5,10 |
03372 | Zuschlag zur GOP 01410 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit | 15,80 |
01442 | Videofallkonferenz mit an der Patientenversorgung beteiligten Pflege(fach)kräften | 10,96 |
3. Kontakt im Quartal | ||
01415 | Dringender Besuch in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal wegen der Erkrankung, noch am Tag der Bestellung ausgeführt | 69,56 |
03362 | Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex | 22,17 |
03230 | Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist | 16,31 |
Bitte beachten: Neben der GOP 01415 kann die GOP 03373 berechnet werden. Stehen Untersuchung und Behandlung der Akuterkrankung allerdings auch in einem Zusammenhang mit dem geriatrischen Zustand des Patienten ist alternativ der Ansatz der besser vergüteten GOP 03362 möglich.
Stellt sich heraus, dass der Einsatz eines Palliativteams erforderlich wird, kommen die GOP 01425/01426 (Erst-/Folgeverordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung) zum Ansatz. Erfolgt eine Verordnung zur Teilversorgung, können die GOP 03371/03373 weiter von der Praxis erbracht und berechnet werden. Alle bei der Versorgung in Betracht kommenden EBM-Positionen sind in der Tabelle dargestellt. Sie werden entbudgetiert vergütet.