Praxiswert als neuer Prüfstein für freie ärztliche Tätigkeit
Praxiswert als neuer Prüfstein für freie ärztliche Tätigkeit
Ob eine freie ärztliche Tätigkeit oder doch ein Angestelltenverhältnis vorliegt, ist eine wiederkehrende Frage vor den Gerichten. Ein Richter am Bundesgerichtshof weist jetzt auf eine neue Präzisierung der Abgrenzung hin.
Wer eine Ärztin oder einen Arzt anstellt, muss Sozialversicherungsabgaben zahlen. Sind die Ärztin oder der Arzt dagegen in freier Praxis tätig, können vertragsärztliche Honorarforderungen bei der Kassenärztlichen Vereinigung geltend gemacht werden, die Sozialversicherungsabgaben entfallen. Eine Mischung dieser Modelle gibt es nicht.
In seiner Rechtsprechungsübersicht in Strafsachen anlässlich der 11. Fachtagung der KKH Betrug im Gesundheitswesen diskutierte Prof. Dr. Andreas Mosbacher, Richter am Bundesgerichtshof, eine aktuelle Entscheidung, die die Kriterien für diese Unterscheidung weiter verschäft, wie er sagt. Der zugrunde liegende Fall konnte vor dem Landgericht Düsseldorf einen Freispruch erlangen, fing sich dann jedoch die Revision der Staatsanwaltschaft ein.
Es geht um Abrechnungsbetrug und vorenthaltene Sozialabgaben
Angeklagt war die Geschäftsführung einer GmbH mit mehreren zahnärztlichen Betriebsstätten, die nach einem einheitlichen Konzept betrieben wurden. Die Abrechnung der Leistungen, die innerhalb des Konstruktes erbracht wurden, wurden gegenüber den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen als in freier Praxis erbracht ausgewiesen. Diese freie Tätigkeit stand jedoch in Zweifel – womit der Vorwurf lautete: Verdacht auf Abrechnungsbetrug und Hinterziehung von Sozialversicherungsabgaben. Man sprach dabei von KZV-Zahlungen von insgesamt 4.332.405,05 Euro.
Geregelt war die Unternehmung über eine Kooperationsvereinbarung zwischen der zentralen Betriebsstätten GmbH und den ärztlichen Leitungen. Die GmbH kümmerte sich um Management, Rechnungserfassung, Zahlungsverkehr und Personalverwaltung, in den Praxen vor Ort erfolgte die Patientenversorgung. Die Zahlungen der KZV gingen dabei auf das Konto der Betriebsstätten GmbH, auf das die Zahnärztinnen und -ärzte, die als Praxisleitungen in den Betriebsstätten angestellt waren, keinen Zugriff hatten. Doch: „Wer eine Abrechnung bei der KV einreicht, erklärt konkludent, dass die wesentlichen Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen“, sagt dazu Prof. Mosbacher.
Entsprechend muss sich die freie Tätigkeit aber vom Angestelltenverhältnis abgrenzen lassen. Und entscheidend ist hierbei immer, wie der Vertrag gelebt wird – nicht was in ihm geschrieben wurde.
Was weist auf Tätigkeit in freier Praxis hin?
Eine Differenzierung zwischen freier und angestellter Tätigkeit erfolgt grundsätzlich über eine Gesamtwürdigung von verschiedenen Umständen, so Prof. Mosbacher. Viele der Aspekte, die der Bundesgerichtshof im aktuellen Urteil heranzieht, sind bekannt. Einen Aspekt hat das Gericht jedoch neu herausgearbeitet.
Relevant im Gesamtbild ist etwa die Frage nach der beruflichen und persönlichen Handlungsfreiheit. Kennzeichend dafür ist, dass der Vertragsnehmende das Personal selbst auswählt, dieses seinem Direktionsrecht unterliegt und dass ihm die Praxis mit medizinischen Geräten grundsätzlich jederzeit zur Verfügung steht. Im konkreten Fall traf Letzteres zu. Auch Öffnungszeiten und Urlaube bestimmten die Praxisleitungen selbst. Entscheidungen zu Praxisräumlichkeiten und deren Einrichtung waren jedoch an GmbH-Vorgaben gebunden. Und auch die nichtärztlichen Praxiskräfte waren bei der GmbH angestellt und mussten sich bei Fragen, die über die täglichen Abläufe hinausgingen, auf diese Instanz beziehen.
Ein weiterer Punkt, an dem sich freie Tätigkeit messen lässt, sind Vorgaben der Eigentümer. Zwar unterlagen die Ärztinnen und Ärzte keinen Weisungen bei der Behandlung, der Laborauswahl und der Bestellung von Verbrauchmaterial. Bei der Wahl des Zahnersatzes jedoch sollte ein bestimmtes Unternehmen präferiert werden. Und zwar alternativlos: Wer sich verweigerte, dem drohte die Kündigung des Kooperationsvertrages – was in einem Fall schließlich auch passiert war.
Ein weiteres entscheidendes Kriterium für die Differenzierung steckt in der Frage nach dem wirtschaftlichen Risiko. Der BGH sagt, das wirtschaftliche Risiko tragen Ärztin bzw. Arzt, wenn die Chancen und Risiken des beruflichen Erfolges oder Misserfolges auf die Person zurückfallen. Im vorliegenden Fall erhielten die Praxisleitungen kein Fixgehalt, sondern eine Honorarbeteiligung von bis zu 30 % des Gesamtumsatzes der jeweiligen Praxis, der sich grundlegend aus KVZV-Honoraren speiste. „Wer sich nicht einsetzt, muss also schon mit finanziellen Konsequenzen rechnen“, ordnet Prof. Mosbacher diesen Umstand ein – betont aber gleichzeitig, dass mögliche Verluste aber auch nicht direkt zu einer existenziellen Gefährdung führen.
Die Verwertung des Praxiswerts als neuer Prüfstein
Auch der neue Prüfstein des BGH zur weiteren Abgrenzung einer freien Tätigkeit, der sich aus dem aktuellen Urteil ergibt, dreht sich um die Frage nach der Eigenverantwortlichkeit: Hat die Ärztin bzw. der Arzt bei Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit eine Chance auf Verwertung dessen, was vom erarbeiteten Praxiswert bleibt? Denn dieser Umstand ist aus der Sicht des Gerichtes entscheidend für die Frage, ob jemand die Chance auf Gewinn oder Verlust hat.
Im vorliegenden Fall war genau diese Frage von der Vorinstanz allerdings nicht betrachtet worden. Weshalb das BGH die zuvor erfolgten Freisprüche wieder aufhob. „Ich interpretiere dieses Urteil als eine Verschärfung der Anforderungen an die Feststellung von freier Praxis“, so Prof. Mosbacher. Entscheidend seien die Gewinnchancen über das hinaus, was man an laufenden Einnahmen hat.
Welche Folgen drohen bei unzulässiger Abrechnung?
Käme man tatsächlich zu dem Ergebnis, dass keine Tätigkeit in freier Praxis vorlag, läge eine konkludente Täuschung vor. Denn das ärztliche Honorar wurde in der Annahme ausgezahlt, es habe alles seine Ordnung. Zwar könne auf der Strafzumessungsebene eingepreist werden, dass die Leistungen ordnungsgemäß erbracht worden sind. Da es aber die Forderungen, die von den Leistungserbringenden gestellt wurden, so gar nicht geben kann, ist der komplette Betrag als Betrugsschaden anzusehen, erklärt Prof. Mosbacher. Zudem: Fehlt die echte unternehmerische Eigenständigkeit, droht die Einstufung als sozialversicherungspflichtige Beschäftigung und damit Strafbarkeit nach § 266a StGB.
Jetzt liegt der Fall bei einem anderen Landgericht. Dort soll die Strafbarkeit wegen Vorenthaltens und Veruntreuens von Arbeitsentgelt und wegen Abrechnungsbetrugs geprüft werden. Geprüft werden muss dann aber auch das neu auf dem Tisch liegende Merkmal einer freien Tätigkeit: Worin besteht die Verwertungschance? Im Patientenstamm, im guten Ruf? Am Ende muss ein messbarer Wert stehen.
BGH-Urteil vom 9. Juli 2026; Az.: 3 StR 110/26
KKH – 11. Fachtagung Betrug im Gesundheitswesen
Anouschka Wasner
Ob eine freie ärztliche Tätigkeit oder doch ein Angestelltenverhältnis vorliegt, ist eine wiederkehrende Frage vor den Gerichten. Ein Richter am Bundesgerichtshof weist jetzt auf eine neue Präzisierung der Abgrenzung hin.
Wer eine Ärztin oder einen Arzt anstellt, muss Sozialversicherungsabgaben zahlen. Sind die Ärztin oder der Arzt dagegen in freier Praxis tätig, können vertragsärztliche Honorarforderungen bei der Kassenärztlichen Vereinigung geltend gemacht werden, die Sozialversicherungsabgaben entfallen. Eine Mischung dieser Modelle gibt es nicht.
In seiner Rechtsprechungsübersicht in Strafsachen anlässlich der 11. Fachtagung der KKH Betrug im Gesundheitswesen diskutierte Prof. Dr. Andreas Mosbacher, Richter am Bundesgerichtshof, eine aktuelle Entscheidung, die die Kriterien für diese Unterscheidung weiter verschäft, wie er sagt. Der zugrunde liegende Fall konnte vor dem Landgericht Düsseldorf einen Freispruch erlangen, fing sich dann jedoch die Revision der Staatsanwaltschaft ein.
Es geht um Abrechnungsbetrug und vorenthaltene Sozialabgaben
Angeklagt war die Geschäftsführung einer GmbH mit mehreren zahnärztlichen Betriebsstätten, die nach einem einheitlichen Konzept betrieben wurden. Die Abrechnung der Leistungen, die innerhalb des Konstruktes erbracht wurden, wurden gegenüber den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen als in freier Praxis erbracht ausgewiesen. Diese freie Tätigkeit stand jedoch in Zweifel – womit der Vorwurf lautete: Verdacht auf Abrechnungsbetrug und Hinterziehung von Sozialversicherungsabgaben. Man sprach dabei von KZV-Zahlungen von insgesamt 4.332.405,05 Euro.
Geregelt war die Unternehmung über eine Kooperationsvereinbarung zwischen der zentralen Betriebsstätten GmbH und den ärztlichen Leitungen. Die GmbH kümmerte sich um Management, Rechnungserfassung, Zahlungsverkehr und Personalverwaltung, in den Praxen vor Ort erfolgte die Patientenversorgung. Die Zahlungen der KZV gingen dabei auf das Konto der Betriebsstätten GmbH, auf das die Zahnärztinnen und -ärzte, die als Praxisleitungen in den Betriebsstätten angestellt waren, keinen Zugriff hatten. Doch: „Wer eine Abrechnung bei der KV einreicht, erklärt konkludent, dass die wesentlichen Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen“, sagt dazu Prof. Mosbacher.
Entsprechend muss sich die freie Tätigkeit aber vom Angestelltenverhältnis abgrenzen lassen. Und entscheidend ist hierbei immer, wie der Vertrag gelebt wird – nicht was in ihm geschrieben wurde.
Was weist auf Tätigkeit in freier Praxis hin?
Eine Differenzierung zwischen freier und angestellter Tätigkeit erfolgt grundsätzlich über eine Gesamtwürdigung von verschiedenen Umständen, so Prof. Mosbacher. Viele der Aspekte, die der Bundesgerichtshof im aktuellen Urteil heranzieht, sind bekannt. Einen Aspekt hat das Gericht jedoch neu herausgearbeitet.
Relevant im Gesamtbild ist etwa die Frage nach der beruflichen und persönlichen Handlungsfreiheit. Kennzeichend dafür ist, dass der Vertragsnehmende das Personal selbst auswählt, dieses seinem Direktionsrecht unterliegt und dass ihm die Praxis mit medizinischen Geräten grundsätzlich jederzeit zur Verfügung steht. Im konkreten Fall traf Letzteres zu. Auch Öffnungszeiten und Urlaube bestimmten die Praxisleitungen selbst. Entscheidungen zu Praxisräumlichkeiten und deren Einrichtung waren jedoch an GmbH-Vorgaben gebunden. Und auch die nichtärztlichen Praxiskräfte waren bei der GmbH angestellt und mussten sich bei Fragen, die über die täglichen Abläufe hinausgingen, auf diese Instanz beziehen.
Ein weiterer Punkt, an dem sich freie Tätigkeit messen lässt, sind Vorgaben der Eigentümer. Zwar unterlagen die Ärztinnen und Ärzte keinen Weisungen bei der Behandlung, der Laborauswahl und der Bestellung von Verbrauchmaterial. Bei der Wahl des Zahnersatzes jedoch sollte ein bestimmtes Unternehmen präferiert werden. Und zwar alternativlos: Wer sich verweigerte, dem drohte die Kündigung des Kooperationsvertrages – was in einem Fall schließlich auch passiert war.
Ein weiteres entscheidendes Kriterium für die Differenzierung steckt in der Frage nach dem wirtschaftlichen Risiko. Der BGH sagt, das wirtschaftliche Risiko tragen Ärztin bzw. Arzt, wenn die Chancen und Risiken des beruflichen Erfolges oder Misserfolges auf die Person zurückfallen. Im vorliegenden Fall erhielten die Praxisleitungen kein Fixgehalt, sondern eine Honorarbeteiligung von bis zu 30 % des Gesamtumsatzes der jeweiligen Praxis, der sich grundlegend aus KVZV-Honoraren speiste. „Wer sich nicht einsetzt, muss also schon mit finanziellen Konsequenzen rechnen“, ordnet Prof. Mosbacher diesen Umstand ein – betont aber gleichzeitig, dass mögliche Verluste aber auch nicht direkt zu einer existenziellen Gefährdung führen.
Die Verwertung des Praxiswerts als neuer Prüfstein
Auch der neue Prüfstein des BGH zur weiteren Abgrenzung einer freien Tätigkeit, der sich aus dem aktuellen Urteil ergibt, dreht sich um die Frage nach der Eigenverantwortlichkeit: Hat die Ärztin bzw. der Arzt bei Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit eine Chance auf Verwertung dessen, was vom erarbeiteten Praxiswert bleibt? Denn dieser Umstand ist aus der Sicht des Gerichtes entscheidend für die Frage, ob jemand die Chance auf Gewinn oder Verlust hat.
Im vorliegenden Fall war genau diese Frage von der Vorinstanz allerdings nicht betrachtet worden. Weshalb das BGH die zuvor erfolgten Freisprüche wieder aufhob. „Ich interpretiere dieses Urteil als eine Verschärfung der Anforderungen an die Feststellung von freier Praxis“, so Prof. Mosbacher. Entscheidend seien die Gewinnchancen über das hinaus, was man an laufenden Einnahmen hat.
Welche Folgen drohen bei unzulässiger Abrechnung?
Käme man tatsächlich zu dem Ergebnis, dass keine Tätigkeit in freier Praxis vorlag, läge eine konkludente Täuschung vor. Denn das ärztliche Honorar wurde in der Annahme ausgezahlt, es habe alles seine Ordnung. Zwar könne auf der Strafzumessungsebene eingepreist werden, dass die Leistungen ordnungsgemäß erbracht worden sind. Da es aber die Forderungen, die von den Leistungserbringenden gestellt wurden, so gar nicht geben kann, ist der komplette Betrag als Betrugsschaden anzusehen, erklärt Prof. Mosbacher. Zudem: Fehlt die echte unternehmerische Eigenständigkeit, droht die Einstufung als sozialversicherungspflichtige Beschäftigung und damit Strafbarkeit nach § 266a StGB.
Jetzt liegt der Fall bei einem anderen Landgericht. Dort soll die Strafbarkeit wegen Vorenthaltens und Veruntreuens von Arbeitsentgelt und wegen Abrechnungsbetrugs geprüft werden. Geprüft werden muss dann aber auch das neu auf dem Tisch liegende Merkmal einer freien Tätigkeit: Worin besteht die Verwertungschance? Im Patientenstamm, im guten Ruf? Am Ende muss ein messbarer Wert stehen.
BGH-Urteil vom 9. Juli 2026; Az.: 3 StR 110/26
KKH – 11. Fachtagung Betrug im Gesundheitswesen
Anouschka Wasner
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