Kinderunfall: Wann sich GOÄ, EBM und UV-GOÄ unterscheiden

© exclusive-design – stock.adobe.com

Der elfjährige Thorsten ist auf die rechte Thoraxhälfte und den rechten Arm gestürzt. Die Mutter kommt mit dem Jungen in die hausärztliche Sprechstunde. Es ist am Unterarm eine starke Schwellung aufgetreten. Thorsten klagt über mittelgradige Schmerzen im Rippenbereich, insbesondere unter Bewegung und Atmung. 

Eine körperliche Untersuchung sowie eine Sonografie des Ober- und Unterarms und des knöchernen Thorax ergeben keinen Anhalt für eine Fraktur. Es wird eine entlastende Armschlinge angelegt, ein abschwellend wirksames Schmerzmittel verordnet und eine Sportbefreiung beim Schulunterricht für zunächst eine Woche ausgestellt. Die Abrechnung dieser Leistungen hängt davon ab, wo sich der Unfall abgespielt hat.

Version 1: Schulsportunfall

Beim Unfall während des Schulsports kommen für die Notfallbehandlung die Abrechnungspositionen der UV-GOÄ nach den Sätzen der Allgemeinen Heilbehandlung zum Ansatz. Eine Vorstellung beim D-Arzt kann erwogen werden, ist aber nach der geschilderten Kon-stellation nicht verpflichtend.

Wie die Abrechnung aussehen kann, zeigt Tabelle 1. Es ergibt sich ein Honorar von 84,18 Euro plus Kostenersatz. Zu beachten ist: Für die sonografische Untersuchung nach Nr. 410 beim Verdacht auf Frakturen der in der Nr. 411 UV-GOÄ genannten Knochen/Gelenke kann dieser Zuschlag berechnet werden. Das untersuchte Organ muss in der Rechnung angegeben werden.

Knochen/Gelenke im Sinne der Nr. 411 sind Oberarm, Unterarm, Oberschenkel, Unterschenkel und angrenzende Gelenke. Eine Untersuchung der Gegenseite ist nicht gesondert berechnungsfähig. Bei der Untersuchung weiterer Skelettabschnitte kann zusätzlich die Nr. 411a zum Ansatz kommen. 

Die UV-GOÄ enthält keine Position für das Anfertigen und Anlegen eines Schlingenverbandes; eine Analogberechnung ist in dieser Gebührenordnung nicht vorgesehen.

Version 1: Schulsportunfall – Abrechnung nach UV-GOÄ

Version 2: privater Unfall – GKV

Beim privaten Unfall, der über die GKV abgerechnet wird, kommen die Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM zum Ansatz. Der diagnostische Einsatz eines Sonografiegeräts ist möglich. Die Abrechnungsregelungen unterscheiden sich aber von denen der UV-GOÄ.

Der Ultraschall darf von Allgemeinmedizinerinnen und -medizinern vorgenommen werden, die eine KV-Genehmigung gemäß der Vereinbarung zur Ultraschalldiagnostik nach § 135 Abs. 2 SGB V besitzen. Sie müssen Kenntnisse und Erfahrungen in der Durchführung und Befundung der Sonografie von Frakturen der langen Röhrenknochen der oberen Extremitäten nachweisen. Diese Qualifikation kann durch eine mindestens sechsstündige Fortbildung erlangt werden. 

Der Ansatz der GOP 33053 ist nur bis zum 12. Lebensjahr und nur bei Untersuchungen an den langen Röhrenknochen der oberen Extremität möglich (s. Tab. 2). Die in der Tabelle erwähnte Versichertenpauschale wird entbudgetiert und die Fraktursonografie extrabudgetär vergütet. Die Abrechnungskonstellation wird allerdings durch einige EBM-Regelungen erschwert.

Eigentlich käme für die sonografische Untersuchung des (knöchernen) Thorax die GOP 33081 als Untersuchung von Organen oder Organteilen bzw. Organstrukturen, die nicht Bestandteil der GOP  33053 sind, zum Ansatz. Im Fußnotentext der GOP 33053 steht aber: „Die GOP 33053 ist nicht neben den GOP … 33050 und 33081 berechnungsfähig.“ 

Sofern sich aus der Klinik des Falles allerdings nicht nur die Notwendigkeit einer Untersuchung des knöchernen Thorax, sondern auch der Thoraxorgane ergibt, könnte im vorliegenden Fall zusätzlich die GOP 33040 berechnet werden.

Da die Legende der GOP 33053 nur die sonografische Untersuchung von Knochen der oberen Extremitäten vorsieht, könnte in einem anderen Fall mit einem Trauma z. B. im Bereich eines Beines nur die GOP 33081 berechnet werden.

Der Schlingenverband und das Sportunfähigkeitsattest sind in der Versichertenpauschale enthalten. Wird ein solches Attest jedoch z. B. ausdrücklich von der Schule angefordert, kann die Nr. 70 GOÄ zulasten der Schulbehörde berechnet werden.

Version 2: privater Unfall – Abrechnung nach EBM

Version 3: privater Unfall – PKV

In den „Allgemeinen Bestimmungen C VI“ der GOÄ werden als Organe aus dem Skelettsystem nur „Gelenke als Funktionseinheiten“ aufgelistet. Das übrige Skelettsystem ist dort nicht abgebildet, sodass auf eine analoge Abrechnung nach § 6 Abs. 2 der GOÄ zurückgegriffen werden muss. Zum Ansatz kommen bei der geschilderten Kasuistik deshalb nur die Nrn. 410 und 420.

Das Anfertigen und Anlegen eines Armschlingenverbandes ist eine berechnungsfähige ärztliche Leistung, die in der GOÄ aber nicht berücksichtigt ist. In Betracht kommt deshalb auch hier ein analoger Ansatz nach § 6 Abs. 2 der GOÄ. Da der Aufwand höher ist als bei der Nr. 200 wäre ein analoger Ansatz dieser Leistung mit einem höheren Multiplikator möglich.

In den „Allgemeinen Bestimmungen C VI“ der GOÄ erfolgt eine endgültige und definitive Aufzählung anerkannter Organe. Darin werden auch „Gelenke als Funktionseinheiten“ benannt. Da sich die Ausführungen auf eine Körperregion beziehen, könnte bei einer Gelenkbeteiligung (z. B. Ellenbogen) die Nr. 420 – in diesem Fall originär unter Nennung des Organs (Gelenks) – zusätzlich zur Nr. 410A neben der Nr. 420A angesetzt werden.

Version 3: privater Unfall – Abrechnung nach GOÄ