Reizthema Delegation: Wer behandelt morgen wen?
MFA und VERAH, PCM und PA. Dass ein Primärversorgungssystem ohne Teamarbeit nicht funktioniert – darüber sind sich wohl alle Player im Gesundheitssystem einig. Aber wie weit lässt sich der Arztvorbehalt aufweichen? Und wie wirkt sich das GKV-Spargesetz auf die Delegation aus?
Zwar ist das Primärversorgungssystem kein formaler Bestandteil des GKV-Spargesetzes, doch laut Hausärztinnen- und Hausärzteverband (HÄV) gefährdet das Gesetz Strukturen, die als Fundament für das künftige System notwendig sind – und damit den gesamten Reformweg. Denn der Gesetzentwurf enthält Regelungen, die direkt in die hausarztzentrierte Versorgung (HzV) eingreifen, die der Hausärztinnen- und Hausärzteverband wiederum als Blaupause sieht für das geplante Primärversorgungssystem, inklusive des Konzepts HÄPPI (Hausärztliches Primärversorgungszentrum – Patientenversorgung Interprofessionell).
Wer trägt künftig für was die Verantwortung?
59 HÄPPI-Praxen gibt es inzwischen in Baden-Württemberg, weitere Piloten seien erfolgreich in Hessen, Rheinland-Pfalz und Bayern gestartet, so Prof. Dr. Nicola Buhlinger-Göpfarth, Bundesvorsitzende des HÄV, bei einer Podiumsdiskussion mit dem provokanten Titel „Ist das Arzt – oder kann das weg“, die im Rahmen des Bundesfortbildungskongresses Allgemeinmedizin (BAM) in Berlin stattfand.
Den Zeitplan für das neue Primärversorgungssystem hat Bundesgesundheitsministerin Nina Warken vorgegeben: Bis zum Sommer soll ein Referentenentwurf dazu vorliegen, der noch in diesem Jahr ins Kabinett eingebracht und ab 2028 Wirkung im System der gesetzlichen Krankenversicherung zeigen soll. Aber welche Aufgaben müssen in einem solchen System künftig (noch) von Hausärztinnen und Hausärzten übernommen werden – und um was soll sich das Team kümmern? An welchen Stellen kann man auf den Arztvorbehalt vielleicht verzichten, wo müssen Verantwortungen neu austariert werden?
Zu den Gesundheitsberufen in der hausärztlichen Praxis zählen inzwischen nicht mehr nur die Medizinischen Fachangestellten (MFA), sondern auch die Physician Assistants (PA), die Primary Care Manager (PCM) und die Versorgungsassistentinnen und -assitenten (VERAH). Daneben gibt es auf der Pflegeseite die Advanced Practice Nurse (APN) und die Community Health Nurse (CHN), eine Spezialisierung der APN.
Die HÄV-Bundesvorsitzende sieht die MFA weiterhin als „Allzweckwaffe für Hausarztpraxen“. Mittlerweile gebe es bundesweit circa 18.000 VERAH, also MFA mit spezieller Zusatzausbildung. „Das ist die Basis und alles andere ist Spezialisierung.“ Patricia Ley, Vizepräsidentin des Verbandes medizinischer Fachberufe (vmf), pflichtete ihr bei. Sie bewertet das Spargesetz für MFA als „existenzbedrohend“.
Regelung zur Delegation ist elf Jahre alt
Den Finger in die Wunde legte der Moderator vor allem bei der Frage nach dem Paragrafen 28 SGB V sowie der Anlage 24 des Bundesmantelvertrags. Während der genannte Paragraf die gesetzliche Basis für die ärztliche Delegation bildet, regelt die Anlage delegationsfähige ärztliche Leistungen an nichtärztliche Mitarbeitende in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Die letzte Fassung ist von 2015. Zudem existiert Paragraf 64d SGB V, der ermöglicht, dass in Modellvorhaben bestimmte heilkundliche Tätigkeiten übertragen werden können, die eigentlich Ärztinnen und Ärzten vorbehalten sind.
Welche ärztlichen Aufgaben können MFA noch erledigen?
Die veraltete Liste aus dem Bundesmantelvertrag entspreche nicht mehr der heutigen, veränderten Versorgungsrealität, so Ley. „Ich hätte gerne mehr Faustregeln, damit in der Praxis klarer ist: Was darf eine MFA wirklich, was nicht?“ Beim Wundmanagement etwa könne ihre Berufsgruppe „so viel mehr machen als einen Pflegeplan schreiben oder ein Pflaster wechseln.“
Prof. Dr. Eva Hummers, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), wünscht sich, dass man sich mit den betreffenden Gesundheitsberufen zusammensetzt: „Was habt ihr gelernt, was würdet ihr gerne machen?“ Statt „einzelner Prozeduren“ müssten „Prozesse definiert“ werden. Die Diskussion sei manchmal leider „zu kleinteilig, zu grundlegend“, wie etwa in der Basisversorgung, wenn es um das Wundmanagement gehe. „Wer was macht, muss man auch immer noch ein Stück weit vor Ort entscheiden dürfen“, meinte sie.
Eine bemerkenswerte Neustrukturierung bei der ärztlichen Weiterbildung hat unlängst der 130. Deutsche Ärztetag in Hannover beschlossen. Im Zuge der Reform der allgemeinen Inhalte der (Muster-)Weiterbildungsordnung setzt die BÄK nun verstärkt auf ein übergreifendes ärztliches Kompetenz-, Haltungs- und Rollenmodell (s. Kasten). Analog zu der neuen Kompetenzbasierung bei der ärztlichen Weiterbildung hält auch Prof. Hummers einen ähnlichen Ansatz bei der Delegation für sehr viel sinnvoller, als nur mit einer „einfachen Liste“ zu arbeiten, die vorschreibe, was die MFA dürfe. Im Praxisalltag würden diese Aufgaben dann häufig doch wieder von Ärztin oder Arzt übernommen.
Neue MWBO betont ärztliche Rolle und Kompetenz
Die Bundesärztekammer geht neue Wege: Mit der Neustrukturierung der allgemeinen, für alle Facharztweiterbildungen verbindlichen Weiterbildungsinhalte hat sie beim 130. Deutsche Ärztetag zentrale ärztliche Haltungen und Rollen, etwa in Kommunikation und Teamarbeit, in ihrer (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) in den Fokus gerückt. Die BÄK setzt damit verstärkt auf übergreifende ärztliche Kompetenzen, Haltungen und Rollen. Vorgesehen sind bis zu acht Rollen, die grundlegende ärztliche Haltungen bündeln – mit dem „Medical Expert“ im Zentrum.
Die HÄV-Bundesvorsitzende plädierte für „ein hausärztliches Primärversorgungssystem als Teamversorgungssystem – mit der Expertise der Gesundheitsberufe und der akademisierten Gesundheitsberufe zusammen“. Die hausärztliche Praxis müsse jedoch die erste Anlaufstelle bleiben, wo „die kontinuierliche Betreuung, die umfassende Versorgung und die Koordination“ stattfinde. Alles andere führe zu einer Fragmentierung, die versorgungspolitisch schwierig ist. Es gehe um Patientensicherheit und Haftungsfragen, betonte sie.