Dienstag, 02. September 2014

Fokus Medizin

COPD-Leitlinie: Bronchodilatatoren immer, Kortison nur im Ausnahmefall

COPD-Leitlinie: Bronchodilatatoren immer, Kortison nur im Ausnahmefall

24.01.2012
Von: Dr. Anja Braunwarth, Foto: BilderBox
Artikel Nummer: 18781
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Leitlinien COPD - Aktuelle Therapieempfehlungen

Immer mehr Menschen leiden an einer COPD, jedoch wird diese sehr stiefmütterlich behandelt. Die aktualisierte NVL soll die Versorgung verbessern.


Weltweit ist die COPD derzeit die vierthäufigste Todesursache, bis 2020 wird sie wohl auf Platz drei der Statistik klettern. Die Diagnostik und Ermittlung von Schweregraden der Erkrankung konnte in den letzten Jahren spezifiziert, die Therapie deutlich optimiert werden.

Bedenkliche Therapien vs. evidenzbasierte Medizin bei COPD

Dennoch haben die Erkenntnisse noch lange nicht flächendeckend Einzug in den Versorgungsalltag der COPD gehalten. Stattdessen werden vielerorts weiterhin Behandlungskonzepte angewandt, die jeder wissenschaftlichen Grundlage entbehren oder gar bedenklich sind, monieren Experten. 


Verbesserungen sind nicht nur durch einzelne Fachgebiete anzustre­ben, sondern auch durch zunehmen­de Verzahnung verschiedener Disziplinen. Die aktualisierte Nationale Versorgungsleitlinie trage dem Rechnung und basieren auf einem fachübergreifenden Konsens.

Als Grundbausteine des COPD-Managements gelten:
•    exakte Diagnose als Basis einer differenzierten Therapie
•    die Langzeittherapie der stabilen COPD
•    Prophylaxe und Behandlung akuter Exazerbationen
•    präventive Maßnahmen, v.a. Elimination von Risikofaktoren
•    bei Bedarf Rehabilitation

Ziele der Behandlung sind neben der Symptomlinderung die Progression der Erkrankung aufzuhalten, Komplikationen vorzubeugen, Belastbarkeit und Lebensqualität zu steigern und die Letalität zu senken.


Husten, Auswurf und Atemnot unter Belastung sind die führenden Symptome der COPD. Dazu sollte nach Rauchgewohnheiten – 80 % der Patienten sind (Ex-)Raucher –, Komorbiditäten, Anzahl der Exazer­bationen pro Jahr und Gewichtsverlust gefragt werden. Bei der körperlichen Untersuchung können – neben pathologischen Geräu­schen und verlängertem Exspirium – in fortgeschrittenen Stadien (s. Kasten) Lippenzyanose, periphere Ödeme und pulmonale Kachexie auffallen.

Schweregradeinteilung der stabilen COPDLebensqualität geht in die Bewertung der COPD-Behandlung ein

Zur weiterführenden Diagnostik gehören Spirometrie mit Reversibilitätstest (Ausschluss Asthma!), Blutbild und CRP-Bestimmung, Blutgasanalyse, Rö-Thorax in zwei Ebenen, Ganzkörperplethysmographie, Messung der CO-Diffusionskapazität, Belastungstests und ein krankheitsspezifischer Fragebogen zur Lebensqualität.


Die Therapie erfolgt dann stadienspezifisch.
•    Stadium I: bei Bedarf rasch wirksame Bronchodilatatoren
•    Stadium II: wie Stadium I, zusätzlich einen oder mehrere lang wirksame inhalative Bronchodilatatoren als Dauertherapie (einzeln oder in Kombination)
•    Stadium III: wie Stadium II, zusätzlich inhalative Glukokortikosteroide bei wiederholten COPD-Exazerbationen (mehr als zwei pro Jahr) und nachgewiesener Wirksamkeit
•    Stadium IV: wie Stadium III, zusätzlich ergänzende Maßnahmen (Langzeit-Sauerstofftherapie, chirurgische Intervention erwägen)


Als Bronchodilatatoren sollten Beta-2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika zum Einsatz kommen, die Kombination aus lang  und kurz wirksamen Beta-2-Mimetika hat einen additiven bronchialerweiternden Effekt. Theophyllin steht als Medikament der dritten Wahl zur Verfügung.


Im akuten Fall erhöhen Vernebler die Wirksamkeit, da sie eine Mehranreicherung der Substanzen in den unteren Atemwegen ermöglichen. Inhalative Kortikoide (ICS) sind indiziert, wenn die FEV1 unter 50 % des Sollwertes liegt und Exazerbationen häufiger als zweimal pro Jahr vorkommen. Eine Langzeitgabe oraler Kortikosteroide wird ausdrücklich nicht befürwortet. Auch Mukolytika wie N-Acetylcystein oder Ambroxol sowie Antitussiva bei produktivem Husten werden nicht empfohlen.

Leitlinie der COPD forder Risikominimierung und Patientenschulung

In jedem Stadium der Krankheit gilt es, Risikofaktoren zu vermeiden, insbesondere Tabakrauch. Außerdem werden grundsätzlich Schutzimpfungen gegen Influenza und Pneumokokken empfohlen. Ab dem zweiten Stadium raten die Experten auch zur Durchführung rehabilitativer Maßnahmen, dazu zählen neben einer ambulanten oder stationären Rehabilitation körperliches Training, Atemphysiotherapie und Patientenschulungen.


Letztere bessern die Inhalationstechniken und Selbstkontrolle der Erkrankung und verringern Exazerbationen sowie Notfallbehandlungen. Die Schulungen sollten nicht gemeinsam mit Asthmapatienten erfolgen, da sich ihre Inhalte deutlich unterscheiden, betonen die Leitlinienautoren. Zur Physiotherapie gehört das Erlernen von Selbsthilfe- oder Hus­tentechniken bei Atemnot bzw. festsitzendem Sekret (Kutschersitz, Lippenbremse, Huffing, PEP-Systeme).


Bei einem Gewichtsverlust von mehr als zehn Prozent in den vor­ausgegangenen sechs Monaten ist auch eine Ernährungstherapie (plus körperliches Training) sinnvoll, da Unterernährung und ungewollter Gewichtsverlust bei COPD mit einer schlechteren Prognose einhergehen.  Sinkt der O2-Partialdruck unter 55 mmHg, ist die Langzeitsauerstoffbehandlung indiziert.

Bei Exazerbation der COPD mehr Bronchodilatation

Bei akuten Exazerbationen, meist ausgelöst durch Infekte, sollte die bronchodilatatorische Therapie intensiviert werden (z.B. initial 1–2 Hübe eines kurz wirksamen Betamimetikums plus 2 Hübe eines rasch wirksamen Anticholinergikums alle 10–15 Minuten).


Antibiotika sind nur bei Verdacht auf bakteriellen Infekt angezeigt. Eine ggf. notwendige Therapie mit systemischen Kortikosteroiden empfehlen die Kollegen für maximal 14 Tage, danach bringt sie keine weiteren Vorteile. Bei respiratorischer Insuffizienz mit Beatmungspflichtigkeit ist die nicht invasive Form über eine Maske (non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV) zu bevorzugen. In 75–80 % der Fälle kann sie eine Intubation ersetzen.


Die Langzeitbetreuung von COPD-Patienten liegt grundsätzlich in der Hand des Hausarztes. Eine Überweisung zum Pneumologen wird erforderlich:
•    bei mangelndem Therapieerfolg trotz intensivierter Behandlung
•    bei Indikation zur Dauertherapie mit Kortikosteroiden
•    nach Notfallbehandlung
•    um eine antientzündliche Dauertherapie abzusetzen
•    bei wesentlicher Komorbidität
•    bei Verdacht auf berufsbedingte Atemwegserkrankungen


Schwere Exazerbationen, ein progredienter Verlauf und unzureichende häusliche Betreuung sind mögliche Indikationen für eine Einweisung ins Krankenhaus.

 

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