Dienstag, 02. September 2014

Fokus Medizin

Ein Koronarsyndrom kann sich durch verschiedenste Symptome äußern.

16.01.2012
Von: Dr. Carola Gessner, Foto: Thinkstock
Artikel Nummer: 18724
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Leitlinien zur Behandlung des Koronarsyndroms

Die neu aufgelegte Leitlinie „NSTE-ACS“ zum akuten Koronarsyndrom trägt der aktuellen Datenlage Rechnung.


Das akute Koronarsyndrom ACS als lebensbedrohliche Akutentwicklung der koronaren Herzkrankheit kann sich als ST-Hebungsinfarkt (STE-ACS) oder als Myokardischämie ohne ST-Hebung (NSTE-ACS) äußern. Letzteres tritt klinisch in verschiedener Weise in Erscheinung.

 

Man unterscheidet vier klinische Formen:

  • anhaltende Angina pectoris in Ruhe (> 20 Minuten), 
  • neu aufgetretene schwere Angina pectoris (Klasse II/III nach CCS), 
  • kürzlich erfolgte Destabilisierung einer stabilen Angina pectoris (CCS III), Crescendo-Angina,
  • Angina pectoris nach Myokardinfarkt.


Neben der typischen Angina pectoris präsentieren die Patienten nicht selten atypische Symptome wie Schwitzen, Übelkeit, Schmerz- Ausstrahlung ins Epigastrium, Synkopen oder Dyspnoe. Dies betrifft insbesondere ältere Koronarkranke (> 75 Jahre), Frauen, Patienten mit Diabetes, chronischer Nierenerkrankung oder Demenz.


Nach der häufig unauffälligen körperlichen Untersuchung muss innerhalb von 10 Minuten nach Patientenkontakt ein 12-Kanal-EKG angefertigt werden. Typischerweise finden sich ST-Senkungen oder vorübergehende ST-Hebungen. Permanente ST-Hebungen (< 20 min) sprechen für einen STEMI, der anders behandelt werden muss.

Hochsensitiven Troponintest wählen?

Bei Patienten mit Myokardinfarkt steigen die Troponine T und I erstmals nach etwa 3–4 Stunden an und gehen bei NSTE-ACS meist innerhalb von 48–72 Stunden wieder zurück. Die neueren High-Sensitivity-Troponintests schlagen noch früher an, sodass ihnen die Diagnose nur selten entgeht.


Eine Wiederholung des Tests nach drei Stunden steigert die Sensitivität auf 100 %, schreibt Professor Dr. Christian Hamm von der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim in der beim Kongress der European Society of Cardiology präsentierten „Leitlinie NSTE-ACS 2011“.

Angina pectoris: Zur Differentialdiagnose u.a. Hb und D-Dimer testen!

Zur differenzialdiagnostischen Abklärung gibt es weitere hilfreiche Marker und Laborparameter. Genannt werden D-Dimere (Lungenembolie), die natriuretischen Peptide BNP/NT-proBNP (Herzinsuffizienz), Hämoglobin (Anämie), Leukozytose (Entzündung) und Marker der Nierenfunktion.


Goldstandard der bildgebenden Verfahren zur Darstellung der Koronarien bleibt die Angiographie. Wo verfügbar und mit hoher Expertise auswertbar, stelle die Angio- CT ein nützliches Instrument zur direkten Visualisierung der Herzkranzgefäße dar. In der Akuttherapie setzt man zur Steigerung des Sauerstoffangebotes bzw. zur Senkung des O2-Bedarfs orale oder intravenöse Nitrate, Betablocker und Kalziumantagonisten ein. Daneben gilt es, rasch der Plättchenaktivierung entgegenzuwirken.


Plättchenhemmung nach Leitlinie Folgende IA-Empfehlungen finden sich dazu in der neuen Leitlinie:

  • Alle Patienten (ohne Kontraindikationen) erhalten Acetylsalicylsäure mit einer „loading dose“ von 150–300 mg, anschließend 75–100 mg auf Dauer. 

  • Hinzu kommt so bald wie möglich ein P2Y12-Inhibitor (dazu zählen Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor), der über zwölf Monate eingenommen werden soll. 

  • Bei Patienten mit Ulkusanamnese bzw. stattgehabter gastrointestinaler Blutung wird die begleitende Gabe eines Protonenpumpenhemmers (vorzugsweise nicht Omeprazol) empfohlen – ggf. auch bei mehreren weiteren Risikofaktoren (Helicobacter, Alter über 65, begleitende Antikoaguzantien- oder Steroid-Therapie).


    Weitere neue Klasse-I-Empfehlungen zur Akuttherapie:

  • Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg Erhaltungstherapie) für Patienten mit mäßigem bis hohem Risiko für Koronarereignisse unabhängig von der Vorbehandlung.

  • Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg Erhaltungstherapie) sollte nicht P2Y12- Inhibitor-vorbehandelten Patienten mit bekannter Koronaranatomie, die eine PCI erhalten sollen, gegeben werden.

  • Clopidogrel (300 mg loading dose, 75 mg Erhaltungstherapie) steht in der Reserve für Patienten, die Ticagrelor oder Prasugrel nicht bekommen können.


Zusätzlich zur Thrombozytenaggregationshemmung sollen alle NSTE-ACS-Patienten eine Antikoagulation erhalten (I-A)Linie mit Fondaparinux oder – falls dieses nicht zur Verfügung steht – mit Enoxaparin. Ersatzweise kommen unfraktionierte Heparine bzw. Bivalirudin (plus GP IIb/IIIa-Inhibitoren) infrage.


Die Antikoagulation kann innerhalb von 24 Stunden nach der Koronarintervention beendet werden. Eine Revaskularisation wird bei NSTE-ACS ausdrücklich empfohlen, da sie Symptome lindert, den Klinikaufenthalt verkürzt und die Prognose bessert.

Sekundärprävention bei der NSTE-ACS spielt eine große Rolle

Ob überhaupt, wie dringlich und auf welche Weise (PCI, CABG) revaskularisiert wird, hängt natürlich von individuellen Kriterien ab. Sekundärprävention steht im Fokus, für die niedergelassenen, weiterbetreuenden Ärzte ist die Zeit nach Klinikentlassung von größter Wichtigkeit.


Auch wenn die meisten Komplikationen in der frühen Phase nach ACS auftreten, so bleibt die Gefahr für Herzinfarkt und Tod noch über Monate deutlich erhöht. Das Risiko lebensbedrohlicher Arrhythmien liegt bei revaskularisierten Patienten niedrig (2,5 %). Da diese Arrhythmien meist in den ersten 12 Stunden nach Symptombeginn auftreten, ist ein Monitoring über 24 bis 48 Stunden hinaus nicht nötig.

Koronarsyndrom - Nach Intervention steht Lebensstiländerung im Vordergrund

Nach Stenting der „schuldigen“ Läsion müssen NSTE-ACS-Patienten ohnehin mindestens 24 Stunden in der Klinik bleiben. Nach der Klinikentlassung stehen in der Sekundärprävention Lebensstil und Risikofaktoren sowie die individuell angepasste Pharmakotherapie im Fokus. Nach Möglichkeit sollte man den Patienten zur Teilnahme an einem kardialen Reha-Programm bewegen, was ihm die Lebensstiländerungen und Therapiecompliance erleichtert.


Die Allgemeinmaßnahmen haben sich gegenüber der Vorversion (Spezialausgabe 2011 Kardiologie) der Leitlinie nicht geändert: Neben Raucherentwöhnung werden regelmäßige aerobe körperliche Aktivität (5-mal pro Woche) sowie Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, Blutdruckkontrolle und Diabeteseinstellung angeraten.

Welches Medikament fürs Herz?


Zur Pharmakotherapie in der Sekundärprävention gibt es folgende Klasse-I-Empfehlungen:


  • Betarezeptorenblocker für alle Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (I-A). 
  • ACE-Hemmer (innerhalb 24 Stunden) für alle Patienten mit einer LVEF ≤ 40 %,Diabetes, Checkliste, Hochdruck und chronischer Niereninsuffizienz (I-A) sowie für andere Patienten, um Rezidive von ischämischen Ereignissen zu verhindern (I-B, für Substanzen mit nachgewiesener Wirkung).
  • Angiotensin-I-Rezeptorblocker für Patienten mit ACE-Hemmer- Indikation und ACE-Hemmer- Intoleranz (I-B).
  • Aldosteron-Rezeptorantagonisten (Eplerenon) für Patienten nach Infarkt mit einer LVEF < 35 %, die schon ACE-Hemmer und Betablocker einnehmen und Diabetiker oder herzinsuffizient sind – wenn keine bedeutsame Niereninsuffizienz oder Hyperkaliämie vorliegt (I-A).

Non-ACS-Ursachen der Troponin-Erhöhung

Nicht immer ist es ein akutes Koronarsyndrom, das die Troponin-Spiegel steigen lässt. Differenzialdiagnostisch zu erwägen sind u.a.:

  • chronische oder akute Niereninsuffizienz 
  • schwere Herzinsuffizienz
  • hypertensive Krise
  • Tachy- o. Bradyarrhythmie
  • Lungenembolie
  • Myokarditis
  • akute neurologische Erkrankungen (z.B. Schlaganfall, Subarachnoidalblutung)
  • Aortendissektion
  • kardiales Trauma
  • Eingriffe wie Kardioversion, Katheterablation, Myokardbiopsie, Hypothyreose
  • Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
  • Zytostatika-Nebenwirkungen n Rhabdomyolyse
  • Sepsis
  • Statine sollen dem Patienten unabhängig vom Cholesterinspiegel bereits früh nach Klinikaufnahme gegeben werden (Zielwert LDLCholesterin < 70 mg/dl, I-B).

Quelle: Leitlinien 2011

 

 

 

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