Fischöl schützt Herz

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Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen ist bei Dialysepatientinnen und -patienten erheblich erhöht. Die Mortalität liegt um den Faktor 20 über der der altersadjustierten Allgemeinbevölkerung und ist damit die häufigste Todesursache in dieser Patientengruppe. Bislang ist die Wirkung präventiver therapeutischer Ansätze begrenzt. Auffällig ist, dass Dialysepatient:innen häufig erniedrigte Plasmaspiegel der langkettigen Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DOHA/ DHA) aufweisen.

Eigenschaften von EPA und DHA

EPA und DHA sind biologisch hochaktive Lipide mit vielschichtigen Wirkungen: Sie beeinflussen entzündliche Prozesse und die Fließeigenschaften des Blutes, senken Triglyceridspiegel und können sich günstig auf den Blutdruck auswirken. Darüber hinaus sind sie essenzielle Bestandteile neuronaler Zellmembranen und tragen zur Aufrechterhaltung der Nervenfunktion bei. Auch im Muskelstoffwechsel und bei der Muskelregeneration spielen sie eine Rolle.

Die bei Dialysepatient:innen häufig beobachteten Defizite an EPA und DHA sind auf verschiedene Ursachen zurückzuführen. Neben einer unzureichenden diätetischen Zufuhr spielen Malabsorption, ein erhöhter metabolischer Bedarf im Rahmen von chronischer Entzündung, die urämische Stoffwechsellage sowie erhöhter kardialer Stress eine Rolle. Auch das Dialyseverfahren selbst kann zu Verlusten beitragen. Vor diesem Hintergrund erscheint eine supplementäre, hochdosierte Strategie bei dieser Hochrisikogruppe, wie sie in der PISCES-Studie verfolgt wurde, als sinnvoll.

PISCES-Studie

Die PISCES-Studie (Protection against Incidences of Serious Cardiovascular Events Study, [1]) liefert neue Erkenntnisse darüber, inwieweit eine hoch dosierte Gabe von Fischölkapseln die kardiovaskuläre Mortalität von Dialysepatient:innen beeinflusst.

In die randomisierte, placebokontrollierte Studie wurden 1.228 erwachsene Patient:innen aus 26 Dialysezentren in Kanada und Australien eingeschlossen. Das mediane Alter lag bei 64 Jahren. Die Teilnehmenden waren bereits seit 2,3 bis 2,6 Jahren dialysepflichtig. Bei 30Prozent der Patienten wurde eine Herzinsuffizienz diagnostiziert, 50Prozent hatten einen Diabetes mellitus und 80Prozent eine Hypertonie. 610  Patient:innen erhielten täglich 4 Gramm Omega-3-Fettsäuren, davon 1,6 Gramm EPA und 0,8 Gramm DHA. Die 618 Teilnehmenden der Placebogruppe bekamen stattdessen Kapseln mit Omega-3-freiem Maiskeimöl.

Ergebnisse

Der primäre Endpunkt war eine Kombination schwerer kardiovaskulärer Ereignisse – darunter Herzinfarkt, plötzlicher Herztod, Schlaganfall und Amputationen infolge peripherer Gefäßverschlüsse. Innerhalb von 3,5 Jahren traten in der Fischölgruppe 158 solcher Ereignisse auf, in der Placebogruppe 309 (0,31 gegenüber 0,61 pro 1000 Patiententage). Das entspricht einer signifikanten Risikoreduktion um 43Prozent (Hazard Ratio 0,57 (95 %-CI 0,47–0,70; p <0,001). Der Effekt zeigte sich unabhängig davon, ob bereits eine kardiovaskuläre Vorerkrankung bestand oder nicht.

Auch unter Einbeziehung nichtkardialer Todesfälle blieb der Überlebensvorteil der Verumgruppe bestehen. Die Gesamtmortalität lag um 23 Prozent niedriger als in der Placebogruppe (Hazard Ratio 0,77; 95 %-Konfidenzintervall: 0,65–0,90). In der Fischölgruppe traten bei Patient:innen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung seltener erstmalige kardiovaskuläre Ereignisse auf als bei den ebenfalls unvorbelasteten Teilnehmenden der Maiskeimölgruppe. Zwischen den beiden Gruppen zeigten sich weder bei der Einnahmetreue noch bei den Nebenwirkungen gravierende Unterschiede. Eine erhöhte Blutungsneigung, die oft als Folge der gerinnungshemmenden Wirkung von Omega-3-Fettsäuren beschrieben wird, wurde in der Placebogruppe sogar etwas häufiger beobachtet (7,6% gegenüber 4,8%).

Versorgung mit EPA und DHA

In der PISCES-Studie erhielt die Fischölgruppe hochdosierte langkettige Omega-3-Fettsäuren. Die empfohlene Zufuhr dieser Fettsäuren liegt laut Angaben der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE)[2] und der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) [3] bei etwa 250 bis 500mg EPA und DHA pro Tag. Dieser Bedarf lässt sich, abhängig von der gewählten Fischart (siehe Tabelle 1), in der Regel mit ein bis zwei Fischmahlzeiten pro Woche decken. Zu berücksichtigen sind jedoch die Überfischung und die potenziellen Schadstoffbelastungen von Meerestieren. Wer bei der Fischauswahl Nachhaltigkeitsaspekte berücksichtigen möchte, kann sich an der „Guter Fisch“-Liste der Verbraucherzentrale orientieren.

Nahrungsergänzungsmittel

Eine weitere Option zur Bedarfsdeckung oder im Sinne der Prävention ist die Supplementierung von langkettigen Omega-3-Fettsäuren in Form von Nahrungsergänzungsmitteln. Bei verschreibungspflichtigen Präparaten ist die Zusammensetzung standardisiert: in 1000mg Omega-3-Fettsäuren sind gleichbleibend 460mg EPA und 380mg DHA enthalten. Im Gegensatz dazu ist die Dosierung frei verkäuflicher Nahrungsergänzungsmittel nicht reguliert, so dass erhebliche Unterschiede in Konzentration und Qualität bestehen können.

Die verfügbaren Präparate basieren auf verschiedenen Quellen wie Fischöl, Krillöl (aus winzigen, garnelenartigen Krebstieren) sowie pflanzliche Öle mit hohem Gehalt an Alpha-Linolensäure (zum Beispiel Lein-, Chia-, Schwarznessel- oder Perillaöl) und Algenöle.

Letzteres wird aus Mikroalgen gewonnen und stellt eine ökologisch Alternative dar, da sie die Fisch- und Krillbestände schont. Allerdings ist es kostenintensiver und oxidativ instabiler, weshalb es noch vor Ablauf des Mindesthaltbarkeitsdatums verbraucht werden sollte. Es wird empfohlen, Präparate zu wählen, die auf Schadstoffe wie Dioxine oder polychlorierte Biphenyle (PCB) geprüft wurden. Die EFSA beurteilt eine tägliche Zufuhr von bis zu 5Gramm EPA und DHA (in Kombination) oder 1,8Gramm EPA allein bei Erwachsenen als unbedenklich.

Höhere Dosen können jedoch Nebenwirkungen wie fischiges Aufstoßen oder gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Durchfall oder weichen Stuhl verursachen. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine erhöhte Blutungsneigung sowie ein potenziell gesteigertes Risiko für Vorhofflimmern bei hohen Einnahmemengen. Insbesondere bei vorbestehenden Erkrankungen oder begleitender Medikation sollte daher eine ärztliche Rücksprache erfolgen.

Das optimale Verhältnis von EPA und DHA ist indikationsabhängig. Für die kardiovaskuläre Prävention wird ein höherer EPA-Anteil als günstig angesehen, während im Kontext kognitiver Funktionen ein höherer der DHAAnteil diskutiert wird.

Essenzielle Fettsäuren

Zu den essenziellen Fettsäuren gehören die kurzkettige Omega-6-Fettsäure Linolsäure (LA) sowie die Omega-3-Fettsäure Alpha-Linolensäure (ALA). Da der menschliche Organismus diese nicht selbst bilden kann, müssen sie dauerhaft über die Nahrung zugeführt werden. Neben der absoluten Zufuhr ist auch auf ein ausgewogenes Verhältnis der Fettsäuren untereinander zu achten (siehe Grafik1).

Linolsäure ist vor allem in pflanzlichen Ölen wie Sonnenblumen-, Distel- und Sojaöl enthalten. Alpha-Linolensäure ist in Leinöl, Rapsöl, Walnüssen und grünem Blattgemüse enthalten. Zwar besitzt der menschliche Körper die Fähigkeit, ALA enzymatisch in die langkettigen, biologisch aktiven Omega3-Fettsäuren EPA und DHA umzuwandeln, doch ist die Umwandlungsrate begrenzt (ca. 0,5-10% für EPA und unter 1% für DHA). Vor diesem Hintergrund ist eine rein pflanzliche Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren häufig nicht ausreichend, um eine optimale Versorgung mit EPA und DHA sicherzustellen. Effizienter gelingt dies durch die direkte Aufnahme dieser langkettigen Fettsäuren, insbesondere durch den Verzehr von Kaltwasserfischen wie Makrele oder Lachs.

Vom Leinöl zum Sonnenblumenöl und wieder zurück?

Ein Blick in die Vergangenheit zeigt, dass der heutige Speiseplan in Deutschland deutlich aus der Balance geraten ist: Die Zufuhr von Omega-6-Fettsäuren übersteigt die von Omega-3-Fettsäuren um das 10- bis 20-fache. Eine wesentliche Ursache hierfür ist die breite Verwendung von Sonnenblumenöl in der Lebensmittelindustrie, da es geschmacksneutral, vielseitig einsetzbar und kostengünstig ist.

Aus physiologischer Sicht ist diese Verschiebung allerdings bedenklich. Beide Fettsäuren konkurrieren um dieselben Enzyme: Ein hoher Gehalt an Omega-6-Fettsäuren blockiert die Verwertung der wertvolleren Omega3-Fettsäuren. Dadurch werden die positiven Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System und die Entzündungswerte abgeschwächt. Wichtig ist, diese beiden Fettsäuren in einem ausgewogenen Verhältnis zu sich zu nehmen. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt ein Verhältnis von maximal 5:1 zwischen Omega-6-Fettsäuren und Omega-3-Fettsäuren.

Für die praktische Umsetzung im Alltag sollte eine Vielfalt an Ölen zur Verfügung stehen, die sich für die Zubereitung von Speisen eignen (Grafik 2). Aufgrund seines ungünstigen Fettsäurenverhältnisses (120:1 oder mehr) sollte Sonnenblumenöl nicht als Standardöl verwendet werden. Besser sind Rapsöl mit einem günstigen Verhältnis von etwa 2:1 sowie Olivenöl mit einem Verhältnis von etwa 10:1. In dieser Kombination lässt sich das ungünstige Fettsäurespektrum des Sonnenblumenöls teilweise ausgleichen.    

High Oleic Öl

Durch spezielle Züchtungen von Sonnenblumen kann der Fettsäuregehalt von Sonnenblumenöl erheblich verändert werden. Die sogenannten „High Oleic“-Varianten weisen einen Anteil von bis zu 80 Prozent der einfach ungesättigten Omega-9-Fettsäure Ölsäure auf. Diese Öle sind oxidativ stabiler und somit hitzebeständiger. Allerdings geht die höhere Stabilität mit einem geringeren Gehalt an essenziellen Fettsäuren wie Linol- und Alpha-Linolensäure einher. Ein ähnliches Prinzip findet sich bei Rapsöl in Form von „High Oleic, Low Linolenic“-Produkten (HOLL). Hier wird der Anteil der hitzeempfindlichen Alpha-Linolensäure gesenkt, wodurch es ernährungsphysiologisch zu einer Verschiebung zulasten der Omega-3-Zufuhr kommt.

Tagesbedarf an Fett

Im Hinblick auf die Gesamtfettzufuhr empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung eine Aufnahme von etwa 30 Prozent der täglichen Energie in Form von Fett. Das entspricht ca. einem Gramm pro Kilogramm Körpergewicht und liegt für die meisten Erwachsenen bei 60 bis 80Gramm pro Tag. Dabei ist die qualitative Zusammensetzung der Fettsäuren von Bedeutung. Bevorzugt werden sollten pflanzliche Öle wie Raps- und Olivenöl, ergänzt durch Nüsse und fetten Seefisch als Quelle langkettiger Omega-3-Fettsäuren. Die Verteilung sollte sich idealerweise wie folgt gestalten: etwa 7-10% mehrfach ungesättigte Fettsäuren, 10-15% einfach ungesättigte Fettsäuren und weniger als 10% gesättigte Fettsäuren (siehe Grafik 3).

Bei einer täglichen Fettzufuhr von etwa 60Gramm lässt sich der empfohlene Energieanteil bereits durch eine begrenzte Auswahl üblicher Lebensmittel erreichen. In der praktischen Umsetzung zeigt sich jedoch häufig eine Diskrepanz zwischen quantitativer Zielerreichung und qualitativer Fettsäureverteilung: Der Anteil mehrfach ungesättigter Fettsäuren ist oft überproportional hoch, während einfach ungesättigte Fettsäuren unterrepräsentiert sind.

Fazit

Im Beratungsalltag von Nierenkranken und besonders von Dialysepatient:innen tritt das Thema Fett angesichts der Vielzahl konkurrierender ernährungsmedizinischer Anforderungen häufig in den Hintergrund. Gleichwohl kommt der Qualität der Fettzufuhr eine nicht zu unterschätzende Bedeutung zu, insbesondere im Kontext des ausgeprägten kardiovaskulären Risikoprofils dieser Patientengruppe.

Vor diesem Hintergrund sollte die Vermittlung grundlegender Kenntnisse zur gezielten Auswahl geeigneter Nahrungsfette Bestandteil der Beratung sein. Dazu zählt insbesondere die Präferenz für Öle mit einem günstigen Fettsäuremuster sowie, sofern individuell möglich und vertretbar, der regelmäßige Verzehr von fettreichen Kaltwasserfischen als Quelle langkettiger Omega-3-Fettsäuren.