Unerwartete Zufallsbefunde – Was ist die richtige Diagnose?
Unerwartete Zufallsbefunde – Was ist die richtige Diagnose?
Manchmal ergibt die gründliche Untersuchung einer Patientin oder eines Patienten neben den krankheitskorrelierten Befunden weitere, gänzlich unerwartete Zufallsbefunde. Eher selten sind diese jedoch auf den ersten Blick so dramatisch wie im vorliegenden Fall.
Der Fall
Ein betagter Patient stellt sich zur Abklärung vor. Vorbestehende Diagnosen:
Arterielle Hypertonie
Chronische Herzinsuffizienz NYHA III
Permanentes Vorhofflimmern
V. a. chronische Nierenerkrankung
V. a. Nephrosklerose
Der 88-jährige Patient wurde zur Abklärung einer chronisch funktionellen Nierenerkrankung überwiesen.
Anamnese
Aktuell berichtet er nicht über Dyspnoe, aber über leichte Fußödeme, hieraufhin erfolgt eine Anpassung der diuretischen Therapie. Im Weiteren berichtete er über ein Krampfaderleiden, weshalb er rezidivierende Schmerzen in den Beinen hätte. Ansonsten habe er weder urämische Symptome noch eine Angina pectoris-Symptomatik. An Vorerkrankung sind bei ihm eine Herzinsuffizienz mit Arrhythmie bekannt. Z. n. Harnverhalt, Z. n. zweimaliger Scharlachinfektion in der Kindheit mit residualer Inkontinenz. Es sind keine weiteren Vorerkrankung bekannt.
Auf Nachfrage berichtet er über einen Sturz als junger Erwachsener auf einen Zaun, der verheilt sei. Hiernach hätte er starke abdominelle Schmerzen gehabt. Eine weitergehende Diagnostik wäre damals nicht erfolgt.
Der Patient war seit seinem 15. Lebensjahr Bergmann unter Tage und später DiplomBergbauingenieur. Er arbeitete im Salz- und Kaliabbau.
Er ist verheiratet und hat drei gesunde Kinder.
In der persönlichen Anamnese gibt er weder einen Nikotin- noch ein Alkoholabusus an, keine NSAID und keine CT mit Kontrastmittel-Exposition in letzter Zeit.
In der Systemanamnese gibt er täglichen Schwankschwindel an, er schnarcht, Atemaussetzer sind ihm nicht bekannt, sein Schlaf ist erholsam, aber verkürzt durch die Pflege seiner Mitbewohnerin. Bei ihm sind Arthralgien im Rahmen einer Arthrose bekannt. Der sporadisch gemessene Blutdruck liegt bei 108/60 mmHg. Gelegentlich Beinödeme, Nykturie drei mal pro Nacht, schäumender Urin, bekannte BPH, Inkontinenz im Rahmen der Scharlachinfektion, unauffälliger Stuhlgang. Keine Allergien bekannt, keine anamnestischen Hinweise auf eine Vaskulitis.
Familienanamnese: In der Familie hatte der Vater eine arterielle Hypertonie und verstarb mit dem 82. Lebensjahr, die Mutter wurde 78 Jahre alt und erlitt einen Apoplex kurz vor ihrem Tod.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Patient in gutem AZ und adipöser EZ, Größe 175 cm, Gewicht 80,5 kg, der BMI liegt bei 26,29 kg/m²
Blutdruck am linken Oberarm gemessen im Sitzen 126/74 mmHg, Puls 64/min
Blutdruck am rechten Oberarm gemessen im Sitzen 120/64 mmHg
Blutdruck am rechten Oberarm gemessen im Stehen 118/60 mmHg, Puls 63/min
SpO₂ ohne Sauerstoff 90 %
Integument und Skleren anikterisch, keine Effloreszenzen, kein Exanthem
Enoral: feuchte, rosige Schleimhäute, Zungengrundvenen nicht gestaut
keine cervicale-, supraclaviculäre-, axilläre- und inguinale Lymphadenopathie
Herz/Kreislauf: kardiopulmonal kompensiert, Herztöne rein und arrhythmisch, keine Halsvenenstauung, Carotiden frei, kein Perikardreiben
Periphere Pulse beidseits kräftig palpabel, Peripherie warm, deutliche periphere Ödeme bis zu den Unterschenkeln.
Lunge: Thorax symmetrisch, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, atemabhängig seitengleiche Verschieblichkeit der Lunge
Abdomen: Abdomen weich, indolent, keine Resistenzen, keine palpable Organomegalie, DGs regelrecht in allen vier abdominellen Quadranten
Bewegungsapparat: kein Wirbelsäulenklopfschmerz
Nierenlager: beidseits nicht klopfschmerzhaf
Neurostatus: Pupillen mittelweit, isokor mit seitengleicher direkter und indirekter Lichtreaktion Unauffälliger Hirnnervenstatus, grobneurologisch unauffällig
Abdominalsonographie:
Indikation: Ausschluss einer strukturellen Nierenerkrankung.
Leber: normal groß, homogene Binnenstruktur und Textur, keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge, Randwinkel spitz, Gallenblase normal groß, keine Gallensteine, DHC nicht einsehbar.
Milz: unauffällig soweit bei Lungenüberlagerung einsehbar, normal groß.
Rechte Niere: schwer beurteilbar bei sehr en gen Interkostalräumen, Niere orthotop gele gen, normal groß: 103 x 53 mm, Parenchym breite 16mm; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI nicht ableitbar
Linke Niere: schwer beurteilbar bei sehr engen Interkostalräumen, Niere orthotop gelegen, normal groß: 105 x 55 mm, Parenchymbreite nicht abgrenzbar; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI nicht ableitbar.
Harnblase: glatte Oberfläche.
Prostata: vergrößert.
Aorta abdominales: soweit unauffällig mit Arteriosklerose und Kinking der Aorta. Zudem zeigte sich im infrarenalen Bereich folgender Zufallsbefund (s.u.), welcher eine sofortige notfallmäßige Einweisung mittels Notarzt in eine Spezialklinik nötig machte
Beurteilung:
Sehr eingeschränkte Untersuchungsbedingungen bei abdomineller Adipositas und sehr engen Interkostalräumen.
Beide Nieren mit chronisch parenchymatösem Schaden im Rahmen einer Nephrosklerose, sehr schwere Untersuchungsbedingungen, kaum beurteilbar aufgrund der engen Interkostalräume, keine Zysten, kein Harnaufstau bds., keine Raumforderung. Nach indirekten Kriterien konnte eine Nierenarterienstenose bds. nicht ausgeschlossen werden. Notfallmäßige Einweisung des Patienten aufgrund eines möglicherweise lebensbedrohlichen Zufallbefunds in der Sonografie der infrarenalen Aorta abdominales (s. Abbildung).
Sonografie der infrarenalen Aorta abdominales
Weitere Beurteilung:
Die Nierenfunktion ist mit einer eGFR von 28 ml/min/1,73 m² anhand des Cystatin C/Kreatinin schwer eingeschränkt.In den vorliegenden Nierenvorwerten konnte ein Baseline-Kreatinin von 40 ml/min/1,73m² Körperoberfläche mit Schwankungen ermittelt werden. Anhand der Nierenvorwerte und den aktuell bestimmten Werten liegt eine chronisch funktionelle Nierenerkrankung im CKD-Stadium 4 vor.Das Kreatinin liegt aktuell bei 1,61 mg/dl.
Eine urämische Stoffwechsellage und somit eine Dialyseindikation besteht aktuell nicht.
In der Urindiagnostik konnte eine signifikante Proteinurie ausgeschlossen werden. Im Gegensatz hierzu zeigte sich eine Mikroalbuminurie als nephrogener Endorganschaden.Der U-Status so wie das Urinsediment wiesen keine Pathologien auf.
Der HbA1c lag bei 5,9 %. Somit lag eine Glukosetoleranzstörung vor.
Eine Sonografie des Abdomens wurde mit dem Patienten vereinbart. Er wünschte jedoch eigentlich keine genauere Abklärung bei mangelnder therapeutischer Konsequenz und nicht bestehendem Therapiewunsch.
Dennoch wurde zum Ausschluss einer abdominellen Pathologie eine Sonografie orientierend durchgeführt. Hier fiel der Zufallsbefund auf. Hieraufhin erfolgte die notfallmäßige Einweisung des Patienten in eine Spezialklinik.
Welche Diagnose erklärt die Auffälligkeiten in der Sonografie? Wozu könnte diese passen?
Welche diagnostische notfallmäßige Abklärung wäre jetzt indiziert?
Welchen anamnestischen Hinweis haben Sie zuvor erhalten?
Wie lautet die Verdachtsdiagnose?
Lösung
Diagnose
Infrarenales Aortenaneurysma mit Dissektionsmembran und zweitem Lumen von 3,1 x 19 mm
Ein notfallmäßiges Angio-CT
Der Sturz könnte ursächlich sein
Diagnose
Infrarenales Aortenaneurysma mit Dissektionsmembran und zweitem Lumen von 3,1 x 19 mm.
Die Diagnose bestätigte sich in einer notfallmäßigen farbcodierten Duplexsonografie:
Infrarenale Aorta mit einer Erweiterung der Aorta bis auf 3,7 cm. Dilatation der Arteria iliaca communis rechts bis auf 2,14 cm, links bis auf 1,96 cm. Dilatation der Arteria femoralis communis rechts und links auf 1,5 cm. Arteria poplitea rechts bei 1,2 cm, links bei 1,3 cm. Triphasisches Flussprofil in beiden Leisten und Poplitealarterien
Beurteilung und Empfehlung:
Die sofortige Durchführung einer Computertomografie mit Angiografie der thorakoabdominellen Aorta und der Beckenarterien ist indiziert.
Befund der Computertomografie mit Angiografie der thorakoabdominellen Aorta und der Beckenarterien:
Infrarenale chronische Aortendissektion Typ B nach Stanford. In der CTAngiografie der thorakoabdominellen Aorta und der Beckenarterie zeigte sich eine Dissektionsmembran beginnend ca. 6,6 cm unterhalb des Abgangs der linken Nierenarterie und bis knapp oberhalb des Abgangs der rechten Arteria iliaca communis reichend. Infrarenales Aortenaneurysma von ca. 3,5 cm in der dilatativen Angiografie, weiterhin Arteria femoralis communis bds. 1,5 cm, Arteria poplitea rechts 1,2 cm, links 1,3 cm und Aneurysma der Arteria iliaca communis bds., rechts 2,0 cm, links 1,9 cm
Welche Therapie ist hier indiziert?
Eine weitere operative Therapie ist nicht indiziert.
Verlaufsbeurteilung und Empfehlung, bezogen auf die neue Diagnose im Anschluss an die Abklärung in der Spezialklinik:
Aufgrund der Mikroalbuminurie und dem infrarenalen Aortenaneurysma mit Dissektionsmembran ist eine sehr rigide Blutdruckeinstellung mit den niedrigsten klinisch zu tolerieren Blutdruckwerten vonnöten. Hier wurde eine Vereinfachung und Intensivierung der antihypertensiven Therapie mittels VocadoHCT 20/5/12,5 mg vorgenommen unter Kontrolle der Nierenretensionsparameter.
Insgesamt besteht bei dem Patienten eine chronisch funktionelle Einschränkung der Nierenfunktion im CKDStadium 4. Diese ist am ehesten im Rahmen einer Nephrosklerose bei langjähriger Hypertonie zu interpretieren. Differenzialdiagnostisch käme eine diabetische Nephropathie bei pathologischer Glukosetoleranz infrage.
Hinweise für eine akute vaskulitische Glomerulonephritis zeigen sich aktuell bei normwertigem AntikörperTiter nicht.
| Aktuelle Medikation: | |
|---|---|
TORASEMID AbZ 5 mg Tabletten | 2-1-0-0 |
FINASTERID Winthrop 5 mg Filmtabletten | 0-1-0-0 |
PHENPROGAMMA 3 Tabletten | 0-0-0-0 (nach INR) |
ALLOPURINOL AbZ 300 mg Tabletten | 0-1/3-0-0 |
METOPROLOLSUCCINAT | 1/3-0-0-0 |
1A Phar. 142,5 Retardtabletten ANTISTAX extra Venentabletten | 0-1-0-0 (OTCPräp.) |
CRATAEGUTT 450 mg Herz-Kreislauf-Tabletten | 0-1-1-0 (OTCPräp.) |
MARIENDISTEL 200 Kapseln | 0-1-0-0 (OTCPräp.) |
MAGNESIUM 100 mg Kapseln | 0-2-2-0 (OTCPräp.) |
NEUKÖNIGSFÖRDER Mineraltabletten NE | 0-1-1-0 (OTCPräp.) |
VocadoHCT 20/5/12,5 mg | 0-0-1-0 neu |
Erklärung
Die Aortendissektion wird primär nach der Stanford- und DeBakey-Klassifikation eingeteilt. Dies beeinflusst maßgeblich die Therapieentscheidung.
Bei der Stanford Typ-A-Dissektion ist die Aorta ascendens betroffen (60–70 % der Fälle). Die ses ist eine lebensbedrohliche Erkrankung und erfordert eine sofortige Operation mit Prothesenersatz der Aorta ascendens (± Klappe). Das Notfallmanagement bei Typ-A-Aortendissektion umfasst rasche Diagnostik mittels eines Notfall-Angio-CTs sowie eine medikamentöse Stabilisierung und sofortige chirurgische Intervention, da die Mortalität 1-2% pro Stunde beträgt. Der Fokus liegt auf Blutdrucksenkung, Schmerztherapie und Transfer in ein spezialisiertes Zentrum
Im Gegensatz hierzu ist die Typ-B-Dissektion definiert durch ein Auftreten distal der linken Arteria subclavia. Sie wird konservativ oder endovaskulär (TEVAR Stentgraft) behandelt. Die Therapie beginnt immer mit einer sofortigen Blutdrucksenkung auf 100-120 mmHg systolisch und einer Herzfrequenz unter 60/min, wie in unserem Fall geschehen [Erläuterungen angelehnt an AWMF S2k-Leitlinie Typ B Aortendissektion].
Im vorliegenden Fall war es eine infrarenale chronische Aortendissektion Typ B nach Stanford, welche rein konservativ medikamentös behandelt wurde.
Die Dissektion ist am ehesten auf den Unfall mit dem Zaunpfahl zurückzuführen und besteht somit schon seit Jahrzehnten, wofür auch die in der Sonografie erkennbaren Verkalkungen der Dissektionsmembran sprechen.
Dieser Beitrag ist ursprünglich erschienen in: Nierenarzt/Nierenärztin 4/2026, S. 24 u. S. 46
Manchmal ergibt die gründliche Untersuchung einer Patientin oder eines Patienten neben den krankheitskorrelierten Befunden weitere, gänzlich unerwartete Zufallsbefunde. Eher selten sind diese jedoch auf den ersten Blick so dramatisch wie im vorliegenden Fall.
Der Fall
Ein betagter Patient stellt sich zur Abklärung vor. Vorbestehende Diagnosen:
Arterielle Hypertonie
Chronische Herzinsuffizienz NYHA III
Permanentes Vorhofflimmern
V. a. chronische Nierenerkrankung
V. a. Nephrosklerose
Der 88-jährige Patient wurde zur Abklärung einer chronisch funktionellen Nierenerkrankung überwiesen.
Anamnese
Aktuell berichtet er nicht über Dyspnoe, aber über leichte Fußödeme, hieraufhin erfolgt eine Anpassung der diuretischen Therapie. Im Weiteren berichtete er über ein Krampfaderleiden, weshalb er rezidivierende Schmerzen in den Beinen hätte. Ansonsten habe er weder urämische Symptome noch eine Angina pectoris-Symptomatik. An Vorerkrankung sind bei ihm eine Herzinsuffizienz mit Arrhythmie bekannt. Z. n. Harnverhalt, Z. n. zweimaliger Scharlachinfektion in der Kindheit mit residualer Inkontinenz. Es sind keine weiteren Vorerkrankung bekannt.
Auf Nachfrage berichtet er über einen Sturz als junger Erwachsener auf einen Zaun, der verheilt sei. Hiernach hätte er starke abdominelle Schmerzen gehabt. Eine weitergehende Diagnostik wäre damals nicht erfolgt.
Der Patient war seit seinem 15. Lebensjahr Bergmann unter Tage und später DiplomBergbauingenieur. Er arbeitete im Salz- und Kaliabbau.
Er ist verheiratet und hat drei gesunde Kinder.
In der persönlichen Anamnese gibt er weder einen Nikotin- noch ein Alkoholabusus an, keine NSAID und keine CT mit Kontrastmittel-Exposition in letzter Zeit.
In der Systemanamnese gibt er täglichen Schwankschwindel an, er schnarcht, Atemaussetzer sind ihm nicht bekannt, sein Schlaf ist erholsam, aber verkürzt durch die Pflege seiner Mitbewohnerin. Bei ihm sind Arthralgien im Rahmen einer Arthrose bekannt. Der sporadisch gemessene Blutdruck liegt bei 108/60 mmHg. Gelegentlich Beinödeme, Nykturie drei mal pro Nacht, schäumender Urin, bekannte BPH, Inkontinenz im Rahmen der Scharlachinfektion, unauffälliger Stuhlgang. Keine Allergien bekannt, keine anamnestischen Hinweise auf eine Vaskulitis.
Familienanamnese: In der Familie hatte der Vater eine arterielle Hypertonie und verstarb mit dem 82. Lebensjahr, die Mutter wurde 78 Jahre alt und erlitt einen Apoplex kurz vor ihrem Tod.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Patient in gutem AZ und adipöser EZ, Größe 175 cm, Gewicht 80,5 kg, der BMI liegt bei 26,29 kg/m²
Blutdruck am linken Oberarm gemessen im Sitzen 126/74 mmHg, Puls 64/min
Blutdruck am rechten Oberarm gemessen im Sitzen 120/64 mmHg
Blutdruck am rechten Oberarm gemessen im Stehen 118/60 mmHg, Puls 63/min
SpO₂ ohne Sauerstoff 90 %
Integument und Skleren anikterisch, keine Effloreszenzen, kein Exanthem
Enoral: feuchte, rosige Schleimhäute, Zungengrundvenen nicht gestaut
keine cervicale-, supraclaviculäre-, axilläre- und inguinale Lymphadenopathie
Herz/Kreislauf: kardiopulmonal kompensiert, Herztöne rein und arrhythmisch, keine Halsvenenstauung, Carotiden frei, kein Perikardreiben
Periphere Pulse beidseits kräftig palpabel, Peripherie warm, deutliche periphere Ödeme bis zu den Unterschenkeln.
Lunge: Thorax symmetrisch, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, atemabhängig seitengleiche Verschieblichkeit der Lunge
Abdomen: Abdomen weich, indolent, keine Resistenzen, keine palpable Organomegalie, DGs regelrecht in allen vier abdominellen Quadranten
Bewegungsapparat: kein Wirbelsäulenklopfschmerz
Nierenlager: beidseits nicht klopfschmerzhaf
Neurostatus: Pupillen mittelweit, isokor mit seitengleicher direkter und indirekter Lichtreaktion Unauffälliger Hirnnervenstatus, grobneurologisch unauffällig
Abdominalsonographie:
Indikation: Ausschluss einer strukturellen Nierenerkrankung.
Leber: normal groß, homogene Binnenstruktur und Textur, keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge, Randwinkel spitz, Gallenblase normal groß, keine Gallensteine, DHC nicht einsehbar.
Milz: unauffällig soweit bei Lungenüberlagerung einsehbar, normal groß.
Rechte Niere: schwer beurteilbar bei sehr en gen Interkostalräumen, Niere orthotop gele gen, normal groß: 103 x 53 mm, Parenchym breite 16mm; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI nicht ableitbar
Linke Niere: schwer beurteilbar bei sehr engen Interkostalräumen, Niere orthotop gelegen, normal groß: 105 x 55 mm, Parenchymbreite nicht abgrenzbar; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI nicht ableitbar.
Harnblase: glatte Oberfläche.
Prostata: vergrößert.
Aorta abdominales: soweit unauffällig mit Arteriosklerose und Kinking der Aorta. Zudem zeigte sich im infrarenalen Bereich folgender Zufallsbefund (s.u.), welcher eine sofortige notfallmäßige Einweisung mittels Notarzt in eine Spezialklinik nötig machte
Beurteilung:
Sehr eingeschränkte Untersuchungsbedingungen bei abdomineller Adipositas und sehr engen Interkostalräumen.
Beide Nieren mit chronisch parenchymatösem Schaden im Rahmen einer Nephrosklerose, sehr schwere Untersuchungsbedingungen, kaum beurteilbar aufgrund der engen Interkostalräume, keine Zysten, kein Harnaufstau bds., keine Raumforderung. Nach indirekten Kriterien konnte eine Nierenarterienstenose bds. nicht ausgeschlossen werden. Notfallmäßige Einweisung des Patienten aufgrund eines möglicherweise lebensbedrohlichen Zufallbefunds in der Sonografie der infrarenalen Aorta abdominales (s. Abbildung).
Sonografie der infrarenalen Aorta abdominales
Weitere Beurteilung:
Die Nierenfunktion ist mit einer eGFR von 28 ml/min/1,73 m² anhand des Cystatin C/Kreatinin schwer eingeschränkt.In den vorliegenden Nierenvorwerten konnte ein Baseline-Kreatinin von 40 ml/min/1,73m² Körperoberfläche mit Schwankungen ermittelt werden. Anhand der Nierenvorwerte und den aktuell bestimmten Werten liegt eine chronisch funktionelle Nierenerkrankung im CKD-Stadium 4 vor.Das Kreatinin liegt aktuell bei 1,61 mg/dl.
Eine urämische Stoffwechsellage und somit eine Dialyseindikation besteht aktuell nicht.
In der Urindiagnostik konnte eine signifikante Proteinurie ausgeschlossen werden. Im Gegensatz hierzu zeigte sich eine Mikroalbuminurie als nephrogener Endorganschaden.Der U-Status so wie das Urinsediment wiesen keine Pathologien auf.
Der HbA1c lag bei 5,9 %. Somit lag eine Glukosetoleranzstörung vor.
Eine Sonografie des Abdomens wurde mit dem Patienten vereinbart. Er wünschte jedoch eigentlich keine genauere Abklärung bei mangelnder therapeutischer Konsequenz und nicht bestehendem Therapiewunsch.
Dennoch wurde zum Ausschluss einer abdominellen Pathologie eine Sonografie orientierend durchgeführt. Hier fiel der Zufallsbefund auf. Hieraufhin erfolgte die notfallmäßige Einweisung des Patienten in eine Spezialklinik.
Welche Diagnose erklärt die Auffälligkeiten in der Sonografie? Wozu könnte diese passen?
Welche diagnostische notfallmäßige Abklärung wäre jetzt indiziert?
Welchen anamnestischen Hinweis haben Sie zuvor erhalten?
Wie lautet die Verdachtsdiagnose?
Dieser Beitrag ist ursprünglich erschienen in: Nierenarzt/Nierenärztin 4/2026, S. 24 u. S. 46