Psoriasisarthritis
Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine chronisch-entzündliche, immunvermittelte Erkrankung, die zum Formenkreis der Spondyloarthritiden gehört. Sie kann sowohl die peripheren Gelenke – etwa an Händen, Füßen, Knien oder Sprunggelenken – als auch die Wirbelsäule und die Kreuz-Darmbein-Gelenke betreffen.
Bei vielen Erkrankten besteht zudem eine Psoriasis der Haut oder Nägel. Meist tritt die Hauterkrankung zuerst auf. In manchen Fällen entwickeln sich die Gelenkbeschwerden jedoch vor den Hautveränderungen. Auch eine PsA ohne Hautpsoriasis ist möglich. Etwa 10% der Betroffenen sollen zum Zeitpunkt ihrer PsA-Diagnose keine aktuelle oder bekannte Hautpsoriasis aufweisen.
Haut- und Gelenkerkrankung verlaufen nicht zwangsläufig parallel: Eine ausgeprägte Schuppenflechte muss nicht mit einer schweren Gelenkerkrankung einhergehen, und umgekehrt kann eine geringe Hautbeteiligung mit einer erheblichen PsA verbunden sein.
Die PsA ist keine einheitliche Erkrankung mit nur einem typischen Befallsmuster. Vielmehr können verschiedene Manifestationen einzeln oder kombiniert auftreten:
Periphere Arthritis: Entzündung einzelner oder mehrerer Gelenke. Sie kann asymmetrisch oder symmetrisch auftreten und beispielsweise Finger, Zehen, Knie oder Sprunggelenke betreffen.
Daktylitis: Eine schmerzhafte, häufig sichtbare Schwellung eines ganzen Fingers oder Zehs. Umgangssprachlich wird sie als „Wurstfinger“ oder „Wurstzeh“ bezeichnet.
Enthesitis: Entzündung eines Sehnen- oder Bänderansatzes am Knochen.
Axiale Beteiligung: Entzündung der Wirbelsäule oder der Kreuz-Darmbein-Gelenke.
Nagelbeteiligung: Typische Veränderungen der Psoriasis können auch an den Nägeln auftreten.
Bei schweren, lang andauernden Verläufen können Gelenke dauerhaft geschädigt und verformt werden. Eine seltene, besonders schwere Ausprägung der PsA ist die Arthritis mutilans, bei der es zu ausgeprägten Zerstörungen der Gelenke und Knochen kommen kann.
Symptome, Klinik und Verlauf bei Psoriasisarthritis
Die Beschwerden hängen bei der PsA davon ab, welche Strukturen betroffen sind. Typische Symptome sind:
Schmerzen und Schwellungen einzelner oder mehrerer Gelenke
Morgensteifigkeit und eingeschränkte Beweglichkeit
Schwellung eines ganzen Fingers oder Zehs (Daktylitis)
Schmerzen an Sehnenansätzen, etwa an der Ferse
tiefsitzende Rückenschmerzen und Steifigkeit bei axialer Beteiligung
gegebenenfalls Müdigkeit und Erschöpfung (Fatigue)
Befall von Haut und Nägeln
An der Haut finden sich gerötete, scharf begrenzte, häufig silbrig-weiß geschuppte Plaques. Sie sitzen unter anderem an den Streckseiten von Ellbogen und Knien, an der Kopfhaut oder im Bereich des Kreuzbeins. Manchmal sind die Hautveränderungen allerdings nur gering ausgeprägt, etwa hinter den Ohren, am Bauchnabel oder in der Gesäßfalte.
Zu den typischen Nagelveränderungen bei PsA gehören:
Tüpfelnägel: kleine, punktförmige Vertiefungen
Tüpfelnägel: kleine, punktförmige Vertiefungen
Ölflecken: gelblich-bräunliche Verfärbungen unter der Nagelplatte
Onycholyse: Ablösung des Nagels vom Nagelbett
Nageldystrophie: unregelmäßige, brüchige oder verformte Nägel
Verlauf der Psoriasisarthritis
Die PsA verläuft sehr unterschiedlich. Bei manchen Menschen bleiben die Beschwerden über längere Zeit mild, bei anderen entwickelt sich eine anhaltend aktive Entzündung. Unbehandelt oder unzureichend behandelt kann sie zu strukturellen Gelenkschäden, Fehlstellungen und Funktionseinschränkungen führen.
Wichtig ist, dass Beschwerdeintensität und Entzündungsaktivität nicht immer übereinstimmen. Wenig Schmerzen bedeuten nicht zwangsläufig, dass keine Entzündung mehr besteht. Umgekehrt können Beschwerden wie Fatigue oder chronische Schmerzen auch dann fortbestehen, wenn die Entzündung gut kontrolliert ist.
Diagnostik: Wie eine Psoriasisarthritis erkannt wird
Die Diagnose der Psoriasisarthritis beruht auf dem Zusammenspiel aus Krankengeschichte, körperlicher Untersuchung, Labor und gegebenenfalls Bildgebung.
Bei der Anamnese fragt der Arzt bzw. die Ärztin nach Gelenkschmerzen, Schwellungen und Morgensteifigkeit sowie nach Rückenschmerzen und deren zeitlichem Verlauf. Wichtig ist auch, ob Angehörige unter einer PsA oder einer Psoriasis leiden.
Die körperliche Untersuchung umfasst Gelenke, Wirbelsäule, Sehnenansätze und die Haut beziehungsweise Nägel. Dabei wird nach Schwellungen, Bewegungseinschränkungen, Druckschmerzen und anderen Hinweisen auf eine Entzündung gesucht.
Screening bei Psoriasis
Menschen mit Psoriasis sollten regelmäßig auf Beschwerden des Bewegungsapparates und mögliche Hinweise auf eine PsA angesprochen werden. Hierzu dienen validierte Screeningfragebögen, beispielsweise PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) oder der deutschsprachige GEPARD (GErman Psoriasis ARthritis Diagnostic questionnaire). Ein auffälliger Fragebogen stellt noch keine Diagnose. Bei Verdacht ist eine rheumatologische Abklärung sinnvoll. Das gilt insbesondere bei anhaltenden Gelenkschmerzen, Gelenkschwellungen, wiederholter Daktylitis oder entzündlichen Rückenschmerzen.
Laboruntersuchungen
Einen Blutwert zum Beweis einer PsA gibt es nicht. Blutuntersuchungen können jedoch die Diagnose unterstützen und andere Erkrankungen abgrenzen:
CRP und BSG: Diese Entzündungswerte können erhöht sein, sind bei PsA aber häufig auch unauffällig. Normale Werte schließen eine aktive Erkrankung daher nicht aus.
Rheumafaktor: Ist bei PsA meist negativ. Ein positiver Rheumafaktor schließt eine PsA jedoch nicht aus.
ACPA: Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine können bei einem kleineren Teil der Betroffenen nachweisbar sein. Sie sind nicht typisch für die PsA, können aber bei der Abgrenzung zu einer rheumatoiden Arthritis helfen.
HLA-B27: Dieser genetische Marker kann insbesondere bei axialer Beteiligung vorkommen. Er ist jedoch weder spezifisch für die PsA noch bei allen Betroffenen nachweisbar.
Bildgebung bei Verdacht auf Psoriasisarthritis
Je nach Beschwerden und Verdachtsdiagnose kommen unterschiedliche Verfahren zum Einsatz:
Ultraschall: Die Sonografie kann entzündliche Veränderungen an Gelenken, Sehnenscheiden und Sehnenansätzen sichtbar machen. Sie eignet sich beispielsweise zum Nachweis einer Synovitis, Tenosynovitis oder Enthesitis und liefert durch die Doppleruntersuchung Hinweise auf eine aktive Entzündung.
Röntgen: Im Frühstadium können Röntgenbilder noch unauffällig sein. Im weiteren Verlauf lassen sich unter anderem Erosionen, Gelenkspaltveränderungen, Knochenneubildungen, Ankylosen oder andere strukturelle Schäden erkennen. Hände und Füße gelten als besonders geeignete Regionen für die konventionelle Röntgendiagnostik. Bei Verdacht auf eine axiale PsA werden die Iliosakralgelenke und gegebenenfalls die Wirbelsäule untersucht. Meist wird zunächst geröntgt und bei unauffälligem oder unklarem Befund ein MRT angeschlossen.
Magnetresonanztomografie (MRT): Das MRT ermöglicht eine detaillierte Beurteilung von Gelenken, Sehnen, Sehnenansätzen und Knochen. Es kann unter anderem eine Synovitis, Enthesitis oder eine Entzündung des Knochenmarks nachweisen. Bei Verdacht auf eine axiale PsA kann es helfen, entzündliche Veränderungen an der Wirbelsäule oder den Kreuz-Darmbein-Gelenken zu erkennen.
Differenzialdiagnosen der Psoriasisarthritis
Je nach Beschwerdebild müssen unter anderem folgende Erkrankungen abgegrenzt werden:
rheumatoide Arthritis
Gicht und Chondrokalzinose
aktivierte oder erosive Arthrose der Hand
andere Spondyloarthritiden
reaktive oder infektiöse Arthritis
Lyme-Arthritis bei entsprechender Anamnese
andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen
Therapie der Psoriasisarthritis
Die Behandlung der Psoriasisarthritis soll die Entzündung möglichst vollständig kontrollieren, Beschwerden lindern, Gelenkschäden verhindern und die körperliche Funktion erhalten. Dabei wird ein Treat-to-Target-Ansatz verfolgt: Gemeinsam mit der Patientin bzw. dem Patienten wird ein Therapieziel – möglichst Remission, andernfalls eine niedrige Krankheitsaktivität – festgelegt. Dafür gibt es keine weltweit verbindlichen Definitionen. In der Praxis gilt oft:
Remission: Zielzustand mit weitgehender Abwesenheit klinisch fassbarer Entzündungsaktivität, oft als DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) ≤ 4 festgelegt,
Niedrige Krankheitsaktivität (Low Disease Activity, LDA): Restaktivität, die deutlich unter „moderat/hoch“ liegt, häufig definiert als DAPSA > 4 bis ≤ 14.
Die Krankheitsaktivität sollte regelmäßig überprüft werden. Wird das Ziel nicht erreicht, passt man die Behandlung an. Welche Medikamente infrage kommen, hängt vor allem davon ab, welche Krankheitsmanifestationen im Vordergrund stehen. Auch die Ausprägung der Psoriasis, Begleiterkrankungen und individuelle Risikofaktoren spielen eine Rolle.
Medikamentöse Behandlung
NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können bei milden muskuloskelettalen Beschwerden kurzfristig zur Symptomkontrolle eingesetzt werden. Als alleinige Behandlung empfiehlt die EULAR NSAR nur bei milder PsA und vorübergehend, da sie keine krankheitsmodifizierenden Medikamente (DMARD) sind und die Krankheitsaktivität in der Regel nicht ausreichend kontrollieren können. Zudem müssen bei ihrer Anwendung unter anderem Magen-Darm-, Nieren- und Herz-Kreislauf-Risiken berücksichtigt werden.
Glukokortikoide: Orale Glukokortikoide werden bei PsA nicht routinemäßig empfohlen. In bestimmten Situationen können lokale Kortisoninjektionen in einzelne entzündete Gelenke erwogen werden. Die Entscheidung hängt vom Befund und der individuellen Situation ab.
Konventionelle DMARD: Bei peripherer Polyarthritis sowie bei Mono- oder Oligoarthritis mit ungünstigen prognostischen Faktoren soll rasch eine Therapie mit einem konventionell synthetischen DMARD (csDMARD) begonnen werden. Infrage kommen insbesondere Methotrexat, Leflunomid und Sulfasalazin. Welches csDMARD geeignet ist, hängt unter anderem vom Befallsmuster, Begleiterkrankungen und möglichen Gegenanzeigen ab.
Biologika und zielgerichtete Medikamente: Wenn das Therapieziel bei peripherer Arthritis trotz einer geeigneten csDMARD-Therapie nicht erreicht wird, soll ein biologisches DMARD (bDMARD) begonnen werden. Eine Kombination mit einem csDMARD ist dabei nicht grundsätzlich erforderlich. Je nach Wirkstoff und klinischer Situation kann ein bDMARD auch als Monotherapie eingesetzt werden. Nach Versagen eines bDMARD oder wenn ein bDMARD nicht geeignet ist, kommen auch JAK-Inhibitoren infrage.
Bei PsA eingesetzte Wirkstoffklassen
TNF-Inhibitoren wie Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab und Infliximab
IL-17-Inhibitoren wie Secukinumab und Ixekizumab sowie der IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab
IL-12/23- und IL-23-Inhibitoren wie Ustekinumab, Guselkumab und Risankizumab
JAK-Inhibitoren wie Upadacitinib oder Tofacitinib
Abatacept, ein selektiver T‑Zell‑Kostimulationsmodulator
Apremilast, ein PDE-4-Inhibitor
Die Auswahl erfolgt nicht nach einer pauschalen Rangfolge aller Wirkstoffklassen. Sie richtet sich nach der betroffenen Struktur, der Krankheitsaktivität, der Hautbeteiligung und Begleiterkrankungen. Folgende Empfehlungen gelten:
Periphere Arthritis: Bei unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein csDMARD soll ein bDMARD eingesetzt werden. Bei der Auswahl können unter anderem die Hautpsoriasis und weitere Krankheitsmanifestationen berücksichtigt werden.
Enthesitis: Bei klinisch relevanter Enthesitis und unzureichendem Ansprechen auf NSAR oder wenn NSAR nicht infrage kommen, soll ein bDMARD erwogen werden. Die Therapieentscheidung richtet sich nach Ausmaß und Bedeutung der Beschwerden.
Daktylitis: Bei klinisch relevanter Daktylitis und unzureichendem Ansprechen auf NSAR soll ein bDMARD erwogen werden.
Axiale PsA: Bei aktiver axialer Erkrankung und unzureichendem Ansprechen auf NSAR kommen insbesondere TNF-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren, IL-17A/F-Inhibitoren oder JAK-Inhibitoren infrage. Die Auswahl hängt unter anderem von einer begleitenden Hautpsoriasis, einer entzündlichen Darmerkrankung oder einer Uveitis ab.
Bei klinisch relevanter Hautpsoriasis können Wirkstoffe bevorzugt werden, die auch die Haut wirksam behandeln. Dazu gehören insbesondere IL-17-, IL-17A/F- und IL-23-Inhibitoren.
Bei Uveitis wird ein monoklonaler TNF-Blocker bevorzugt. Bei einer begleitenden chronisch-entzündlichen Darmerkrankung muss die Therapieauswahl besonders sorgfältig erfolgen. Die EULAR nennt insbesondere monoklonale TNF-Blocker, aber auch IL-12/23-, IL-23- und JAK-Inhibitoren können je nach klinischer Situation infrage kommen.
Nichtmedikamentöse Behandlung
Physiotherapie, Bewegungstherapie und regelmäßige körperliche Aktivität helfen, Beweglichkeit, Muskelkraft und körperliche Funktion zu erhalten. Geeignet sind beispielsweise Radfahren, Schwimmen, Walking oder andere individuell angepasste Sportarten. Bei Einschränkungen im Alltag kann Ergotherapie sinnvoll sein.
Patientenschulung, Selbstmanagement und die Behandlung von Begleiterkrankungen sind weitere wichtige Bestandteile der Versorgung. Bei Bedarf sollten auch Gewichtsmanagement und Rauchstopp angesprochen werden.
Entspannungsverfahren, Tai Chi oder Qigong können ergänzend zum Wohlbefinden und zur Symptomkontrolle beitragen. Sie ersetzen jedoch keine entzündungshemmende Behandlung.
Häufige Fragen zur Psoriasisarthritis: Was für Patientinnen und Patienten wichtig ist
Welche Psoriasispatienten und -patientinnen haben ein erhöhtes Risiko für Psoriasisarthritis?
Ein erhöhtes Risiko besteht insbesondere bei Menschen mit folgenden Risikofaktoren:
Nagelpsoriasis
ausgedehnte oder schwerere Psoriasis
Kopfhautpsoriasis
Psoriasis in bestimmten Körperregionen, etwa an der Gesäßfalte
Daktylitis oder Enthesitis als mögliche bereits bestehende Hinweise auf eine Gelenkbeteiligung
familiäre Belastung mit Psoriasisarthritis
Psoriasis und plötzlich geschwollene Finger – steckt dahinter eine Psoriasisarthritis?
Eine plötzlich geschwollene Zehe oder ein geschwollener Finger kann ein Hinweis auf Psoriasisarthritis sein. Typisch ist die sogenannte Daktylitis: Dabei sind nicht nur einzelne Gelenke, sondern der gesamte Finger oder die gesamte Zehe geschwollen. Bei Menschen mit Psoriasis sollte deshalb eine neu aufgetretene, anhaltende Gelenkschwellung rheumatologisch abgeklärt werden. Die frühe Diagnose und Behandlung einer PsA sind wichtig, um die Entzündung zu kontrollieren und Gelenkschäden vorzubeugen.
Kann Psoriasisarthritis geheilt werden?
Eine dauerhafte Heilung der Psoriasisarthritis ist derzeit nicht möglich. Die Erkrankung kann aber häufig so gut kontrolliert werden, dass keine oder nur wenige Beschwerden bestehen. Ziel der Behandlung ist nach den EULAR-Empfehlungen eine Remission oder, wenn dies nicht erreicht wird, eine möglichst niedrige Krankheitsaktivität. Dadurch sollen Beschwerden gelindert, die körperliche Funktion erhalten und strukturelle Schäden möglichst verhindert werden.
Kann Stress eine Psoriasisarthritis verschlimmern?
Stress kann Beschwerden verstärken und möglicherweise auch die Krankheitsaktivität ungünstig beeinflussen. Psychosoziale Aspekte und die Lebensqualität sind deshalb wichtige Bestandteile der Versorgung. Ein einzelner Stressauslöser lässt sich jedoch nicht grundsätzlich als Ursache eines Krankheitsschubs festlegen. Bei anhaltender Verschlechterung sollten Betroffene deshalb nicht allein von einer stressbedingten Ursache ausgehen, sondern die Krankheitsaktivität ärztlich überprüfen lassen.
Wie ist die Lebenserwartung bei Psoriasisarthritis?
Eine Psoriasisarthritis muss die Lebenserwartung nicht zwangsläufig verkürzen. Eine pauschale Aussage zur Lebenserwartung einzelner Betroffener ist jedoch nicht möglich. Entscheidend sind unter anderem Krankheitsverlauf, Begleiterkrankungen und deren Behandlung.
Kann man die Medikamente bei beschwerdefreier Psoriasisarthritis absetzen?
Eine beschwerdefreie Erkrankung bedeutet nicht automatisch, dass die Entzündung dauerhaft verschwunden ist. Die EULAR-Empfehlungen sehen bei anhaltender Remission vor, dass eine vorsichtige Reduktion der krankheitsmodifizierenden Therapie (Tapering) unter ärztlicher Aufsicht erwogen werden kann. Ein vollständiges Absetzen ist dagegen nicht das reguläre Ziel der Empfehlung.
Leitlinien
Gossec L et al. „EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update.“ Annals of the Rheumatic Diseases 2024; 83:706–719. doi: 10.1136/ard-2024-225531
S3‑Leitlinie „Diagnosestellung und medikamentöse Therapie der Psoriasis-Arthritis“ (AWMF‑Registernummer 060‑013), in Entwicklung, geplante Fertigstellung 01/2027
S3‑Leitlinie „Therapie der Psoriasis vulgaris“ (AWMF 013‑001, Version 8.0/8.2, 2025)