Wege aus der Dauertherapie

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Biologika sind aus der Therapie der moderaten bis schweren Psoriasis kaum mehr wegzudenken. In der Praxis fragen sich viele, ob eine Weiterbehandlung in der ursprünglich verordneten Dosierung noch zweckmäßig ist, wenn die Erkrankung stabil unter Kontrolle ist. Eine Dosisreduktion bringt potenzielle Vorteile mit sich, darunter die Reduktion von Behandlungskosten und Nebenwirkungen. Bislang gibt es allerdings kaum Handlungsempfehlungen, wie man dabei am besten vorgeht. Ein internationales Fachgremium um ­Charlotte ­van ­Riel vom Radboud University Medical Center in Nimwegen hat sich zu diesem Thema beraten und einen Konsens erzielt. Gremium einigt sich auf elf Statements.

Grundlage für die modifizierte eDelphi-Konsensusstudie bildeten elf Aussagen zur Biologikatherapie der Psoriasis bei Erwachsenen. Diese wurden im Vorfeld von einem Ausschuss formuliert. Insgesamt befragte man weltweit 62 Dermatologinnen und Dermatologen, inwieweit sie diesen Statements zustimmen (Bewertung anhand einer 9-Punkte-Likert-Skala). Eine Aussage galt als konsensfähig, wenn mindestens 70 % zustimmten und weniger als 15 % sie ablehnten, andernfalls wurden die Formulierungen für eine nächste Runde überarbeitet. Nach zwei Runden erzielten alle elf Aussagen einen Konsens im Fachgremium.

Biologikareduktion nur bei stabiler Krankheitskontrolle

Beispielsweise einigten sich die Expertinnen und Experten darauf, dass vor einer Dosisreduktion die Krankheit unter der Therapie über mindestens sechs Monate unter Kontrolle sein sollte. Sie plädierten außerdem dafür, dass die Entscheidung gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten – und im Falle einer Psoriasis-Arthritis mit dem behandelnden Rheumateam – getroffen wird und neben der Krankheitsaktivität auch den Einfluss der Erkrankung auf die Lebensqualität berücksichtigt. Zur Überwachung der Krankheitsaktivität nach der Dosisreduktion empfehlen sie mindestens einen ärztlichen und einen patientenberichteten Score (z. B. Psoriasis Area and Severity Index; PASI und Dermatology Life Quality Index; DLQI) heranzuziehen. Eine Rückkehr zur ursprünglichen Dosis sollte man erwägen, wenn sich die Krankheitskontrolle verschlechtert oder die Betroffenen sich mit der Reduktion unwohl fühlen.

Wie sieht der Zwei-Stufen-Algorithmus konkret aus?

Konkrete Handlungsempfehlungen zur Dosisreduktion von Biologika bei Erwachsenen mit Psoriasis entwickelte das Expertengremium für die beiden TNF-α-Inhibitoren Adalimumab und Etanercept sowie für Ustekinumab, einen Inhibitor der Interleukine (IL)-12 und -23.

Demnach sollte das Injektionsintervall im ersten Schritt auf das 1,5-Fache verlängert werden, was einer Reduktion auf 67 % der Standarddosis entspricht. Lässt sich die Dosis weiter senken, folgt im zweiten Schritt eine Reduktion auf 50 %, d.h. das ursprüngliche Intervall verdoppelt sich. Es ist für die Experten auch denkbar, je nach Patientensituation und -wunsch die Intervalle weniger ausgiebig zu verlängern. 

Die optimale Zeit zwischen einem ersten und dem theoretisch möglichen zweiten Schritt beträgt nach Einschätzung der Expertinnen und Experten mindestens drei Monate für Biologika mit einem kürzeren Injektionsintervall in der Standarddosierung (Adalimumab, Etanercept) bzw. mindestens sechs Monate für Biologika mit einem längeren Injektionsintervall in der Standarddosierung (Ustekinumab). 

Noch zu wenig Daten für neuere IL-17- und IL-23-Hemmer

Für das Konsensusgremium sprach zudem je nach Situation nichts dagegen, die Dosis nach der zweiten Stufe individualisiert auch unter 50 % zu reduzieren und ggf. bei einem Verlust der Krankheitskontrolle oder auf Wunsch der Behandelten oder des Behandelten wieder auf das letzte effektive Behandlungsschema bzw. die Standarddosis zurückzukehren.Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Studie lagen noch keine ausreichenden Daten zur Dosisreduktion zu den neueren IL-17-Inhibitoren (z. B. Secukinumab, Brodalumab) und IL-23-Inhibitoren (z. B. Guselkumab) vor. Das Fachgremium schlägt vor, sich, bis mehr wissenschaftliche Evidenz vorliegt, an das Zweistufenschema zu halten, falls kein individuelleres Vorgehen sinnvoller erscheint.

„Dieser internationale Konsens trägt weltweit zu einer klareren und sichereren Einführung und Anwendung der Dosisreduktion von Biologika in der klinischen Praxis bei, was in künftige Leitlinien einfließen kann“, so das Fazit des Expertenteams. Die weiteren Empfehlungen zu IL-17- und IL-23-Hemmern sollten ergänzt werden, sobald die Datenlage ausreichend ist.