Psoriasis

Der erste Manifestationsgipfel liegt zwischen 10 und 25 Jahren, ein zweiter zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr.

Pathogenese:

Die Psoriasis wird heute als T-zellvermittelte (Auto)-Immunerkrankung verstanden. Nach Aktivierung der T-Zellen kommt es über Aktivierung proinflammatorischer Entzündungsmediatoren zu Entzündungsreaktionen sowie Hyperproliferation und Differenzierungsstörungen der Keratozyten.

Die Erkrankung folgt einem polygenen Erbgang, wobei man heute mehrere „Empfänglichkeitsgene“ kennt.

Mögliche Auslöser für die Erstmanifestation oder Schübe sind:

• fieberhafte Infekte (vor allem Streptokokkenangina, Masern)

• Medikamente (vor allem ß-Blocker, ACE-Hemmer, Chloroquin, Interferone, Lithium, Terbinafin)

• Sonnenbrand

• emotionale Belastungen

• mechanische Traumata (z.B. Op-Narben, Verletzungen)

• Alkohol und Nikotinabusus

Häufiger findet man Assoziationen mit metabolischen Erkrankungen wie Adipositas, Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Dyslipidämie.

Symptomatik

Die häufigste Form der Psoriasis vulgaris ist die Plaque-Psoriasis (fast 90 %). Hier findet man:

• erythematöse Plaques von 5–20 cm Durchmesser mit groblamellärer silbrig-weißer Schuppung

• besonders betroffen sind die Streckseiten der Extremitäten (Knie, Ellbogen), Sakralregion, behaarter Kopf und äußerer Gehörgang

Sonderformen der Plaque-Psoriasis sind:

Psoriasis palmoplantaris

• Befall von Handflächen und Fußsohlen mit typischen Plaques

• z.T. auch massive Hyperkeratosen auf gerötetem Grund mit schmerzhaften Rhagaden

Psoriasis inversa

• Befall von Handtellern, Fußsohlen, Gelenkbeugen und anderen ansonsten eher selten betroffenen Regionen

Psoriasis intertriginosa

• Befall von Analfalten, Leisten, Axillen, Bauchfalten

• typische Psoriasisschuppung fehlt (rötliche Plaques mit mazerierter Hornschicht)

Neben der Plaque-Psoriasis kennt man weitere Psoriasis-Manifestationen:

Psoriasis guttata:

• exanthem-artig aufschießende, kleinere tropfenförmige Herde am Stamm (meist nach Infektion, meist Kinder und Jugendliche)

Psoriasis erythrodermatika:

• Beteiligung des gesamten Integuments (schweres Krankheitsbild)

Psoriasis pustulosa:

• sterile Pusteln auf gerötetem Grund oder im Bereich von Plaques, Befall von Händen und Füßen oder der gesamten Haut

Nagelpsoriasis:

• Grübchen („Tüpfel“), Krümelnägel, Ölflecke

Psoriasis-Arthritis: entzündliche Beteiligung von Gelenken und Sehnenansätzen

Die Psoriasis kann mit Juckreiz und zum Teil auch mit funktionellen Beeinträchtigungen einhergehen. Durch die sichtbaren Hautveränderungen ist die Lebensqualität oft stark vermindert.

Untersuchung

Zu den typischen klinischen Zeichen der Psoriasis gehören:

Kerzenwachs-Phänomen: Nach Entfernung einer Schuppe erinnert diese an abgekratztes Kerzenwachs.

Phänomen des letzten Häutchens: Nach Abnehmen der Schuppe sieht man im Bereich der Papillenspitze eine letzte, glänzend erscheinende Epidermisschicht.

Auspitz-Phänomen (Phänomen des blutigen Taus): Nach Entfernung des letzten Häutchens kommt es zu punktförmigen Blutaustritten.

Köbner-Phänomen: durch Verletzungen der Epidermis können Psoriasis-Läsionen ausgelöst werden.

Patienten mit Psoriasis sollten immer auch nach Schmerzen im Bereich der Sehnenansätze und Gelenke, tief sitzenden Kreuzschmerzen, Morgensteifigkeit und Gelenkschwellungen gefragt werden.

Der Schweregrad der Psoriasis kann anhand des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) beurteilt werden. Hier gehen die Fläche der betroffenen Hautareale sowie Rötung, Erhabenheit und Schuppung der Läsionen ein. Das Ergebnis ist ein Wert zwischen 0 und 72, wobei Werte < 10 für eine leichte Schuppenflechte-Form und Werte > 10 für eine mittelschwere bis schwere Form der Erkrankung stehen.

Labor

Die Diagnose einer Psoriasis kann in der Regel aufgrund des typischen klinischen Bildes gestellt werden.

Eine Biopsie zur histologischen Diagnosesicherung ist nur in Zweifelsfällen erforderlich.

Spezifische Laborveränderungen liegen bei Psoriasis nicht vor.

Differenzialdiagnostik

Mögliche Differenzialdiagnosen sind:

• Ekzemerkrankungen (z.B. numuläres Ekzem, Kontaktekzem, seborrhoisches Ekzem)

• Tinea corporis

• psoriasiformes Syphelid bei Lues

• reaktive Arthritis mit Hautveränderungen

• Pityriasis lichenoides (bei Psorias guttata)

• Arzneimittelexanthem (bei Psorias guttata)

• dyshidrosiformes Hand-Fuß-Ekzem

• Tineam manum, Tinea pedum (bei palmoplantarer Psoriasis)

• Ekzemnagel, Onychomykose (bei Nagel-Pssoriasis)

Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Basistherapie:

Bei allen Schweregraden der Psoriasis sollte eine Basistherapie mit wirkstofffreien Salbengrundlagen oder topischen Zubereitungen von Harnstoff (3–10 %) oder Salicylsäure durchgeführt werden.

Topische Therapie:

Bei leichten Psoriasisformen (betroffenen Hautoberfläche ≤ 10 %, PASI ≤ 10) kann eine alleinige topische Therapie ausreichen. Hierzu stehen zur Verfügung:

• Calcineurininhibitoren (off label)

• Dithranol

• Topische Kortikosteroide (Klasse II bis III, möglichst nur kurzzeitige Anwendung wegen Gefahr der Hautatrophie)

• Tazaroten (topisches Retinoid)

• Teer-Präparate

• Vitamin-D3-Analoga (Langzeittherapie möglich, nur auf bis zu 30 % der Körperoberfläche)

UV-Therapie

Photo- und Photochemotherapie spielen auch heute noch eine wichtige Rolle in der Therapie der mittelschweren und schweren Psoriasis vulgaris und stellen einen guten Kombinationspartner für viele Lokal- und Systemtherapien dar. Zum Einsatz kommen unter anderem:

• Schmalspektrum-UVB-Therapie (311 nm)

• PUVA (Photochemotherapie mit Psoralen + UVA)

Klassische systemische Therapien

Fumarsäureester (FSE)

• zur Therapie mittelschwerer und schwerer Formen der Psoriasis vulgaris (wenn topische Therapie nicht ausreicht)

• gut für die Langzeitanwendung geeignet

Methotrexat (MTX)

• zur Therapie schwerer Formen der Psoriasis vulgaris (insbesondere Plaque-Typ), wenn konventionelle Therapien wie Lokal- bzw. UV-Therapie oder Retinoide nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert sind

• Therapie der ersten Wahl bei der (schweren) Psoriasis-Arthritis (Ausnahme bei Beteiligung des Achsenskelettes)

Ciclosporin A (CsA)

• zur Behandlung der schweren Psoriasis

• Langzeitanwendung problematisch (höchstens 1–2 Jahre)

Acitretin (Retinoid)

• Anwendung bei schweren Formen der Psoriasis (vor allem bei pustulösen Formen oder Erythrodermie), wenn konventionelle Therapien wie z.B. lokale Therapien oder UV-Therapie nicht ausreichend wirksam sind

• nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter (Teratogenität)

Biologika

Wenn die klassischen systemischen Therapien nicht erfolgreich waren, nicht vertragen wurden oder kontraindiziert sind (oder aber nach Einschätzung des Arztes kein ausreichender Therapieerfolg zu erwarten ist), steht heute eine Vielzahl an Biologika zur Verfügung.

TNF-alfa-Blocker

Etanercept

• Zulassung für Psoriasisarthritis, mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris

• Mittel der 2. Wahl, wenn klassische Systemtherapien nicht ausreichend wirksam waren, kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden

• Kombination mit Methotrexat möglich

Infliximab

• Zulassung für Psoriasisarthritis und mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris

• Mittel der 2. Wahl, wenn klassische Systemtherapien nicht ausreichend wirksam waren, kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden

• zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend war

• meist in Kombination mit Methotrexat

Adalimumab

• Zulassung für Psoriasisarthritis und mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris

• kann bei Psoriasis vulgaris auch ein als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn nach Einschätzung des Arztes kein ausreichender Therapieerfolg der konventionellen Systemtherapie erwarten ist

• Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend war

• Kombination mit niedrig dosiertem Methotrexat möglich

Certolizumab Pegol

• Zulassung für Psoriasis-Arthritis und mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis

• kann bei Psoriasis vulgaris auch ein als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn nach Einschätzung des Arztes kein ausreichender Therapieerfolg der konventionellen Systemtherapie erwarten ist

• Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend war

• Kombination mit niedrig dosiertem Methotrexat möglich

IL12/23-Antagonisten

Ustekinumab

• Zulassung für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris und Psoriasis-Arthritis

• Mittel der 2. Wahl, wenn klassische Systemtherapien nicht ausreichend wirksam waren, kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden

• zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend war

• kann in Kombination mit Methotrexat eingesetzt werden

IL-17-Antagonisten

Secukinumab

• Zulassung bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis

• kann hier auch ein als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn nach Einschätzung des Arztes kein ausreichender Therapieerfolg der konventionellen Systemtherapie erwarten ist.

• Zulassung bei aktiver Psoriasis-Arthritis, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika unzureichend gewesen ist (allein oder zusammen mit Methotrexat)

Ixekizumab

• Zulassung bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis (auch in der Erstlinientherapie) (in der aktuellen Leitlinie noch nicht erwähnt)

• Zulassung bei aktiver Psoriasis-Arthritis, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika unzureichend gewesen ist (allein oder zusammen mit Methotrexat)

Brodalumab

• Zulassung bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis (auch in der Erstlinientherapie) (in der aktuellen Leitlinie noch nicht erwähnt)

IL-23-Antagonisten

Guselkumab

Zulassung bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis (auch in der Erstlinientherapie) (in der aktuellen Leitlinie noch nicht erwähnt)

Risankizumab

Zulassung bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis (auch in der Erstlinientherapie) (in der aktuellen Leitlinie noch nicht erwähnt)

Tidrakizumab

Zulassung bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis (auch in der Erstlinientherapie) (in der aktuellen Leitlinie noch nicht erwähnt)

Weitere Substanzen:

Apremilast (PDE-4-Inhibitor)

• Zulassung für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris und Psoriasis-Arthritis

• Mittel der 2. Wahl, wenn klassische Systemtherapien nicht ausreichend wirksam waren, kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden

• zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend war

Prävention

Maßnahmen zur Prävention der Psoriasis sind nicht bekannt.

Leitlinien

Leitlinie wird zur Zeit überarbeitet.Letzter Stand 02/2011:

Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG):Therapie der Psoriasis vulgaris

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