Rheumatische Ursachen von Sehnen- und Gelenkschmerz erkennen

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Sehnenschmerzen richtig einordnen

„Wenn wir über Erstmanifestationen von rheumatischen Erkrankungen sprechen, sprechen wir nicht von der älteren Dame Mitte 50, sondern von Patientinnen und Patienten, die zwischen 30 und 40 Jahren alt sind“, sagte PD Dr. Michaela Köhm von der Medizinischen Klinik II am Uniklinikum Frankfurt. Das macht die Differenzialdiagnostik gerade bezüglich der orthopädischen Entitäten so wichtig. Viele, die mit druckschmerzhaften Sehnen in die Praxis kommen, haben orthopädische Probleme. Die drei häufigsten Erkrankungen, die mit Druckschmerz an den Sehnenansatzpunkten einhergehen, sind Fersensporn, Patellaspitzensyndrom und Epikondylitis, also der Tennisarm oder Tennisellenbogen. Aber auch eine rheumatologische Enthesitis äußert sich oft an Knie, Ellenbogen oder Achillessehne.

Wann sollte man bei Beschwerden hellhörig werden?

Glücklicherweise gibt es verschiedene Indizien, die gegen eine rein mechanische Ursache sprechen können (siehe Kasten). Die Referentin nannte in diesem Zusammenhang eine über mehr als acht Wochen anhaltende Schwellung oder die Symptombesserung durch Bewegung.

Die häufigsten rheumatischen Erkrankungen, die mit einer Enthesitis (Druckschmerz und Schwellung) einhergehen, sind Spondyloarthritiden, allen voran die Psoriasisarthritis. Diagnostisch ist von Vorteil, dass 70 % der Patientinnen und Patienten bereits eine Plaque-Psoriasis mit den charakteristischen Hautläsionen haben oder zumindest die Familienanamnese eindeutig positiv ist. Anamnestisch sollten allerdings auch eine reaktive Arthritis z. B. nach einem reisebedingten Magen-Darm-Infekt oder eine enteropathische Arthritis bei CED abgeklärt werden.

Manchmal lässt es sich noch nicht so genau sagen, wo die Erkrankung einzuordnen ist, so die Referentin. „Meistens sind das auch Frühformen, bei denen noch nicht so viel da ist.“ Das könne etwa der Fall sein, wenn sich die Psoriasis kutan noch nicht manifestiert hat, aber im Verlauf weiter beobachtet und genauer eingeordnet werden muss.

Wer diesbezüglich in Ultraschalluntersuchungen versiert ist, kann mit der bildgebenden Diagnostik die Sehnenstruktur und mögliche Verdickungen bewerten. Mit guter Erfahrung sei die Kombination von klinischer Untersuchung und Ultraschall schon sehr eindeutig, so die Expertin. Als ergänzende Bildgebung kotammt die MRT-Untersuchung in Betracht.

Was tun beim chronischen entzündlichen Rückenschmerz?

Dass ein chronischer, also länger als drei Monate andauernder Rückenschmerz entzündlich bedingt sein kann, kommt auch bei jungen Menschen vor. Als typische rheumatologische Erkrankung gilt in diesem Fall die axiale Spondyloarthritis (axSpA). Meist beginnt diese vor dem 45. Lebensjahr. „Die Patienten sind bei Erkrankungsmanifestation in der Regel so Mitte 20“, sagte Dr. David Kiefer von der Ruhr-Universität Bochum. Es beginnt oft schleichend und nicht akut, was eher für einen klassischen Bandscheibenvorfall sprechen würde. Die Schmerzen verschlechtern sich in Ruhe. Typischerweise kommt es zu Schmerzen, v. a. in der zweiten Nachthälfte. Außerdem berichten Betroffene von Morgensteifigkeit und alternierenden Schmerzen. Zu den extraspinalen Beschwerden gehören eine Uveitis anterior (bei 30–40 %), Arthritis/Enthesitis/Daktylitis (30 %), Psoriasis (10 %), Kolitis (5–10 %) sowie IgA-Nephropathie, Amyloidose und Lungenfibrose (jeweils < 3 %).

Was kann die Bildgebung leisten?

Diagnostisch spielen MRT- und Röntgenuntersuchungen eine wichtige Rolle. In der STIR- oder TIRM-Sequenz der MRT lassen sich Flüssigkeiten und damit die Entzündung gut darstellen, die T1-Sequenz hilft bei der Beurteilung des Gelenkspalts. Die relativ neue VIBE-Sequenz (volume-interpolated breath-hold examination) ermöglicht eine noch bessere Bildauflösung, mit der feine (1 mm), d. h. frühe Strukturschäden sichtbar werden, was eine frühe Diagnostik ermöglicht. Das Röntgen ist bei der axSpA für die Einteilung in die röntgenologische (früher M. Bechterew) und nichtröntgenologische (nr-axSpA) Form relevant. Allerdings entwickelt sich die nr-axSpA bei 12 % der Betroffenen innerhalb von zwei Jahren in die röntgenologische Form. Das verdeutliche, wie wichtig ein frühes Eingreifen ist, betonte der Referent.

Therapie startet oft viel zu spät

Der Idealfall, dass Menschen innerhalb der ersten zwei Jahre nach Krankheitsbeginn einer Therapie zugeführt werden, lässt sich im Alltag kaum umsetzen. Viele Betroffene erhalten ihre Diagnose erst deutlich später, wobei Deutschland noch weit unter dem europäischen Durchschnitt mit sieben Jahren liegt. Ebenfalls wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass die axSpA keine Männerdomäne ist. Die Geschlechterverteilung bei der nichtverknöcherten Form ist in etwa ausgewogen. Zu den Differenzialdiagnosen bei axSpA gehören Os-sacrum-Fraktur, Osteitis condensans (oft bei jungen Frauen nach der Geburt oder bei Menschen aus Reitsport oder Eishockey), diffuse MRT-Veränderungen durch Tumoren bzw. Metastasen, DISH (diffuse idiopathische Skeletthyperostose) und die hochentzündliche Spondylodiscitis calcarea, bei der im MRT eine Art kleine Kalkspritzer zu sehen sind.

Ein Algorithmus für den Gelenkschmerz

Bei Patientinnen und Patienten mit Arthralgie und Morgensteifigkeit empfiehlt Dr. Nils Schulz, Campus Kerckhoff der Justus-Liebig-Universität Gießen, ein pragmatisches Vorgehen. Der erste Schritt ist die klinische Untersuchung. Wie steht es um die Finger- und Fußgrundgelenke? Hält die Morgensteifigkeit länger als 60 min an? Sind Gaenslen-Zeichen mit Schmerzen beim Querdruck über die Fingergrundgelenke sowie die Familienanamnese positiv? Im Labor werden dann Entzündungswerte (CRP und wenn möglich BSG), Rheumafaktoren und ACPA* bestimmt, Blutbild und Harnsäurewerte helfen bei der Abgrenzung zu anderen Erkrankungen. Allerdings gilt zu berücksichtigen, dass nicht alle ACPA-positiven Menschen eine rheumatoide Arthritis entwickeln.

Schwellung als eindeutige Indikation

Stellt man zusätzlich Gelenkschwellungen fest, sollte umgehend eine Überweisung zum Rheumatologen erfolgen. Liegen keine Schwellungen vor, werden die CSA**-Kriterien (siehe Kasten) nochmals geprüft. Sind sie erfüllt und Rheumafaktoren und ACPA positiv, ist gleichfalls die Überweisung in die rheumatologische Praxis angezeigt, damit sich das Window of Opportunity nicht schließt. Sind die CSA-Kriterien nicht erfüllt und es fehlen die entsprechenden Labormarker, empfiehlt der Experte ein aktives Abwarten. „Bestellen Sie sich den Patienten in drei Monaten wieder ein und schauen Sie, was sich in diesen drei Monaten getan hat.“ Nötigenfalls geht man dann den Algorithmus von Neuem durch. Gibt es weiterhin keine eindeutige Gelenkschwellung, aber die Symptome haben sich deutlich verschlechtert, ist die Situation nach wie vor unklar. „In meinem Verständnis würde ich den Patienten dann auch zum Rheumatologen schicken“, so Dr. Schulz. Wer möchte, kann auch die EULAR/ACR-Risikostratifizierungskriterien hinzuziehen, um Entscheidungen zu untermauern. Allerdings sind sie in der Interpretation deutlich spezifischer.