„Adipositas-Therapie kommt zu spät“

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Wer über Adipositas spricht, landet schnell beim Body-Mass-Index. Ist der BMI noch zeitgemäß?

Prof. Forst: Der BMI ist ein Kompromiss. Das Körpergewicht wird in ein Verhältnis zur Körpergröße gesetzt. Das macht schon einen gewissen Sinn. Was der BMI uns aber verschweigt, ist die Fettverteilung –ein ganz entscheidender Punkt, wenn wir über die Krankheitsbedeutung einer Adipositas reden. Es ist nicht das Fettgewebe, das uns krank macht, sondern vor allen Dingen das Fettgewebe, das sich an Orten befindet, wo wir eigentlich keines haben sollten, z. B. in der Leber oder auch in Myokard und Epikard, im Pan­kreas. Auch die Muskeln können verfetten. Genau dieses Fett verursacht metabolische oder auch inflammatorische Komplikationen. Die Fettverteilung kann man mit oft sehr aufwendigen Methoden messen, aber es gibt einfachere Methoden, z. B. das Messen des Bauchumfangs oder das Verhältnis zwischen Bauchumfang  und Körpergröße zu berechnen.

Beim DMP Adipositas – in das noch niemand eingeschrieben werden kann – ist der BMI das zentrale Zugangskriterium …

Prof. Forst: Das stimmt. Ich sehe das DMP in seiner jetzigen Form deshalb auch eher als Anfang. Wir haben damit erreicht, dass die Adipositas überhaupt als Erkrankung anerkannt wird. Das DMP ist in meinen Augen ein allererster Schritt in die richtige Richtung. Wir diskutieren ja auch in wissenschaftlichen Kreisen im Moment noch, was die beste Definition für Adipositas wäre.

Wie sind die Bestandteile der Adipositastherapie einzuordnen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit?

Prof. Forst: Die Verhaltens- oder Lebensstilmodifikation ist seit Jahrzehnten und immer noch die Basis für die Therapie des Übergewichts und der Adipositas. Nur wissen wir, dass sie nicht besonders erfolgreich ist, und gerade in Langzeitstudien stellt sich immer mehr heraus, dass rein durch Veränderung des Lebensstils bestenfalls 15 % der Betroffenen über längere Zeiträume –da sprechen wir von drei bis fünf Jahren – ihr Körpergewicht positiv beeinflussen können. Das ist eher frustrierend. Auch die medikamentöse Therapie war bisher eher enttäuschend. Die einzige über längere Zeitdauer sehr wirksame Waffe war bis jetzt die metabolische oder bariatrische Chirurgie. Durch eine Operation zeigt sich nicht nur eine kosmetische Veränderung, sondern auch eine Verbesserung bei vielen metabolischen Erkrankungen. Mittlerweile gibt es die Inkretine, die zunächst nur bei Typ-2-Diabetes eingesetzt wurden. Dann haben wir gelernt, dass sie auch einen positiven Effekt aufs Körpergewicht haben.

Wir haben also mehrere Ansätze. Dennoch spielen die Lebensstil-modifikation, die Diätberatung und die physikalische Aktivierung der Menschen mit Adipositas nach wie vor eine ganz wichtige Rolle, gerade in Kombination mit den Inkretinen.

Wird der multimodale Ansatz schon umgesetzt?

Prof. Forst: Nein, dies wird weder umgesetzt noch ist es im Moment wirklich gewünscht. Dabei wäre es sehr sinnvoll, denn Adipositas ist ein Kontinuum, das mit viszeralem und ektopem Fettgewebe startet und über das metabolische Syndrom zum Typ-2-Diabetes führt. Wir behandeln mit den Inkretinen häufig erst dann, wenn ein adipöser Mensch schon Typ-2-Diabetes hat. Diese Therapie kommt dann in meinen Augen viel zu spät. Wir sollten diese hochwirksamen Medikamente viel früher einsetzen und könnten so viele negative Entwicklungen verhindern. Das zeigen auch Studien bei adipösen Menschen ohne Diabetes. Über die Jahre kann man beobachten, dass Inkretine die Manifestation des Typ-2-Diabetes in den allermeisten Fällen verhindern können. Das Problem ist: Diese Therapie ist kostenintensiv. Wollen wir früh mit teuren Medikamenten intervenieren? Das ist eine gesundheitspolitische Frage.

Gibt es einen idealen Zeitpunkt, mit Medikamenten zu beginnen?    

Prof. Forst: Es ist doch so: Wenn wir mit Medikamenten einschreiten, ist es schon zu spät. Wir sollten durch eine vernünftige Lebensstilgestaltung verhindern, dass aus noch schlanken Kindern übergewichtige Kinder werden. In meinen Augen ist der erste Schritt gar kein medikamentöser, sondern wir müssen beim Lebensstil ansetzen, bevor Adipositas entsteht. Ist sie erst einmal da, ist der Weg zurück ohne Medikamente fast verbaut. Wir könnten präventiv vorgehen und würden dann viel weniger über Inkretine reden müssen.

Lassen sich schon neue Medikamente am Horizont erkennen?

Prof. Forst: Wir werden weitere duale Agonisten sehen, die auch Glukagonrezeptoren aktivieren, die Amylinrezeptoren aktivieren. Es sind sehr viele Medikamente in der Entwicklung. Ich denke, einige davon sind nicht besser als die, die wir schon haben. Aber ein paar sind sehr, sehr vielversprechend, weil sie besondere Effekte haben und zum Beispiel die Leber sehr stark entfetten können.

Was man auch sagen muss: Wir haben schon wunderbare Substanzen zur Gewichtsreduktion. Allerdings verlieren die Menschen nicht nur Fettgewebe, sondern auch Muskelmasse, wenn auch in geringerem Ausmaß. Darüber wird viel diskutiert: Ist das etwas, das wir gar nicht wollen? Ich weiß es nicht, denn das Verhältnis Fettgewebsmasse zu Muskelmasse wird ja mit jedem dieser Medikamente besser. Dennoch gibt es im Moment Forschungsansätze für Substanzen, die bewirken, dass das Fettgewebe weniger und die Muskelmasse sogar mehr wird. In der frühen klinischen Forschung gibt es derzeit ganz, ganz viele spannende Entwicklungen. Und ich glaube, wir werden in den nächsten Jahren noch sehr viel Spannendes erleben, was vielleicht auch dazu führt, dass wir das ganze Krankheitsbild noch differenzierter betrachten und dann auch viel differenzierter mit verschiedenen Substanzen behandeln können.

Wie können Medikamente und Lebensstil zusammenwirken?

Prof. Forst: Den Rezeptblock zücken und die Spritze oder vielleicht demnächst Tabletten aufschreiben und sagen: Jetzt wird alles gut – das ist der falsche Ansatz. Lebensstilmaßnahmen gehören dazu, eben weil auch Muskelgewebe abgebaut wird. Dem kann man durch Kraftsport entgegenwirken in Verbindung mit einer Diät, die zum Ziel hat, genug Proteine zu sich zu nehmen – unter einer Inkretintherapie werden mindestens 1,2 Gramm Eiweiß täglich pro Kilogramm Körpergewicht empfohlen. Das muss man den Menschen beibringen! Und es gibt noch einen ganz großen Fehler, vor dem ich warnen möchte: Wir wissen, dass die Inkretine die Adipositas ganz gut zurückdrängen, sie aber nicht heilen können. 80 % der Menschen, die mit der medikamentösen Therapie aufhören, werden wieder Gewicht zunehmen. Das Schlimme ist, wenn sie nach dem Absetzen der Medikation wieder zunehmen, nehmen sie überwiegend Fettgewebe zu. Irgendwann landet man wieder beim Ursprungsgewicht, aber mit weniger Muskelmasse. Und wenn das ein paar Mal passiert, kommt es irgendwann zu einer sarkopenischen Adipositas.

Wir haben mit den Inkretinen fantastische neue Möglichkeiten, die noch weiter ausgebaut werden. Aber sie sind im Gesamtbild der Maßnahmen zu betrachten.

Welchen großen Adipositas-Mythos gibt es?    

Prof. Forst: Der schlimmste Mythos ist, dass dicke Menschen einfach weniger essen und sich mehr bewegen sollen. Wir müssen akzeptieren: Adipositas ist eine Erkrankung wie viele andere auch. Es ist eine Erkrankung, die sehr bösartig ist, die hochkomplex ist und bei vielen Menschen andere schlimme Erkrankungen nach sich zieht. Adipositas bedarf  einer medizinischen Behandlung. Das hat nichts mit Kosmetik zu tun und auch nichts damit, dass übergewichtigen Menschen der Wille fehlt. Menschen mit Adipositas wird einfach zutiefst unrecht getan.

Wie könnte bei Adipositas schon früh gegengesteuert werden?    

Prof. Forst: Wir in Deutschland tun uns da sehr schwer. In England gibt es die Zuckersteuer, die von der DDG schon seit Jahren gefordert wird. Viele präventive Maßnahmen könnte man politisch durchaus aggressiver angehen, um das Dickerwerden von jüngeren Menschen zu verhindern. Wir vergeben so eine Riesenchance. Die Adipositas ist in Deutschland weiter auf dem Vormarsch und die adipösen Menschen werden immer jünger.