MASLD bei Diabetes: Risiko massiv erhöht
Die MASLD ist eine potenziell tödliche Erkrankung. Ein besonders hohes Risiko haben Menschen mit Typ-2-Diabetes. Ihre Leber sollte deshalb alle ein bis zwei Jahre mittels FIB4-Index kontrolliert werden, zumal manche Fibrosestadien potenziell reversibel sind.
In der Allgemeinbevölkerung weisen 25–30 % eine Metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung auf. Von den Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus sind es bis zu 70 %, berichtete Prof. Dr. Jörg Bojunga von der Medizinischen Klinik 1 der Universitätsmedizin Frankfurt/Main. Der gestörte Glukosestoffwechsel sei einer der Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der MASLD (s. Kasten).
Auf dem Weg zur MASLD
Zur Entwicklung einer metabolischen Dysfunktion-assoziierten steatotischen Lebererkrankung tragen bei:
genetische Faktoren
kardiometabolische Risikofaktoren: Adipositas, Diabetes, Hypertriglyzeridämie, Dyslipidämie, Hyperglykämie
glukose- und fruktosereiche Ernährung mit viel gesättigten Fettsäuren
Kommt zur MASDL noch ein Alkoholkonsum dazu, verstärkt dieser die metabolischen Faktoren. Die Mischform wird MetALD genannt.
Vier Stadien der Erkrankung lassen sich unterscheiden: Durch die hepatische Einlagerung von Fett entwickelt sich eine Steatose. Kommen Inflammation und signifikante Bindegewebsvermehrung (F2-/F3-Fibrose) hinzu, liegt eine metabolische-Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis (MASH) vor. In solch einem Fall ist das Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, mehr als verdoppelt – sofern sich die Stoffwechselstörung nicht schon vorher manifestiert hat. Außerdem steigen u. a. die Risiken für kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, chronische Nierenerkrankung sowie extrahepatische Karzinome an. Im weiteren Verlauf können sich aus der MASH eine Leberzirrhose und schließlich ein hepatozelluläres Karzinom entwickeln.
In eher seltenen Fällen können sich pathologische Leberveränderungen auch zurückbilden
Bei einer F0- oder F1-Fibrose, dauert es mindestens 30 Jahre, bis die Leber zirrhotisch umgebaut ist und dekompensiert, erläuterte der Kollege. Im Fibrosestadium F2 sind es etwa 20 Jahre. Liegt dagegen eine Fibrose im Stadium 3 vor, bleiben nur noch 5–6 Jahre bis zur Zirrhose bzw. F4-Fibrose. Allerdings können sich pathologische Leberveränderungen auch zurückbilden. Bei einer Steatose ist dies zu 20–30 %, bei einer MASH zu 10–40 % der Fall.
Wie gefährlich die MASLD ist, zeigt eine schwedische Kohortenstudie. Auf Basis eines nationalen Registers wurden die Mortalitätsdaten von mehr als 13.000 Patientinnen und Patienten mit denen von knapp 119.000 Kontrollen aus der Allgemeinbevölkerung verglichen. In der Fettlebergruppe zeigte sich ein fast verdoppeltes Risiko, zu sterben (Hazard Ratio, HR 1,85). Die häufigsten Todesursachen waren extrahepatische Karzinome (HR 1,47) und kardiovaskuläre Erkrankungen (HR 1,54). Betrachtete man sich die relativen Risiken, so stellten sich das hepatozelluläre Karzinom (HR 35) sowie das Leberversagen (HR 26,9) als die größten vitalen Bedrohungen heraus. An dritter Stelle rangierten endokrine (HR 3,86), an vierter Stelle gastrointestinale Erkrankungen (HR 2,73).
Typ-2-Diabetes fördert die Progression der Fibrose
Für die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms gilt der Fibrosegrad als wichtigster Risikofaktor. Je größer der bindegewebige Umbau, desto größer die Gefahr. Auch in diesem Punkt kommt der Typ-2-Diabetes ins Spiel, da er die Progression der Fibrose fördert. Gemäß den Daten einer Multizenterstudie ist das Risiko für ein Fortschreiten der Fibrose bei Betroffenen im Vergleich zu Menschen ohne die Stoffwechselkrankheit um 35 % gesteigert.
Die American Diabetes Association rät, bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, Prädiabetes oder Adipositas plus mindestens einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor einmal im Jahr nach der Fibrose zu schauen. Dafür geeignet erscheint der FIB-4-Index. Via Online-Rechner lässt er sich aus den Parametern Alter, GOT, GPT und Thrombozytenzahl bestimmen. Liegt er unter 1,3, besteht ein niedriges Zirrhoserisiko. Nichtsdestotrotz sollten man versuchen, den Lebensstil der Patientinnen und Patienten zu optimieren und potenzielle Komorbiditäten behandeln. Nach ein bis zwei Jahren wird man den FIB-4 erneut bestimmen.
Werte ab 1,3 signalisieren eine erhöhte Zirrhosegefahr, was weitere diagnostische Maßnahmen erfordert. Bei einem FIB-4 > 2,67 sollten diese direkt durch einen Leberspezialisten erfolgen, der in der Folge auch die Therapie und Langzeitkontrolle übernimmt. Bei einem FIB-4 zwischen 1,3 und 2,67 kann man dagegen zunächst die Lebersteifigkeit z. B. mittels transienter Elastografie bestimmen. Ein Messwert > 8 kPa erfordert wiederum die Überweisung zum Spezialisten, zumal das HCC-Risiko ab einer Steifigkeit von 10 kPa deutlich ansteigt: pro 5 kPa um 18 %. Dies wurde in einer Untersuchung an mehr als 30.000 US-Veteranen mit MASLD nachgewiesen. Ein besonderes hohes HCC-Risiko haben laut dieser Studie Männer mit MASLD, Diabetes und einer Lebersteifigkeit > 10 kPa.
Der kardiometabolische Aspekt
Bei Erwachsenen muss mindestens eines der folgenden fünf Kriterien erfüllt sein, um die Definition der MASLD zu erfüllen:
BMI ≥ 25 kg/m2 oder Taillenumfang > 94 cm bei Männern bzw. > 80 cm bei Frauen oder entsprechende ethnische Anpassung
Nüchternzucker ≥ 100 mg/dl oder 2h postprandial > 140 mg/dl oder manifester Typ-2-Diabetes
RR ≥ 130/85 mmHg oder antihypertensive Therapie
Triglyzeride ≥ 150 mg/dl oder fettsenkende Therapie
HDL < 40 mg/dl bei Männern bzw. < 50 mg/dl bei Frauen oder cholesterinsenkende Therapie