So kommt man der Kryptokokken-Meningitis auf die Spur
Eine Kryptokokkose ist in Industrieländern selten, potenziell aber lebensbedrohlich. Ihr oft unspezifischer Verlauf kann die Diagnosestellung erschweren, wie der Fall eines Patienten mit Leberzirrhose verdeutlicht.
Ein 44-jähriger Mann wurde mit rechtsseitigen brachiofazialen Myoklonien, Blickwendung (ebenfalls rechts) und Orientierungsstörung in die Notaufnahme eingeliefert. Er zeigte eine deutliche Rumpfinstabilität, psychomotorische Verlangsamung und Apraxie. Die Muskelzuckungen ließen sich medikamentös durchbrechen. Das Kopf-CT lieferte keine relevanten Befunde. Aufgrund eines kalten Alkoholentzugs und laufender Methadonsubstitution wurde zunächst ein fokaler Anfallsstatus vermutet.
Immundefizienz nach jahrelangem Alkoholabusus
Das EEG dokumentierte eine mittelgradige Allgemeinstörung; ein fokaler oder nonkonvulsiver Status epilepticus konnte ausgeschlossen werden. Im anschließenden cMRT ließen sich disseminierte Signalveränderungen im Subarachnoidalraum erkennen, die auf eine Infektion oder Entzündung der Hirnhäute hinwiesen. Die daraufhin vorgenommene Lumbalpunktion offenbarte eine lymphomonozytäre Pleozytose sowie einen erhöhten Eiweiß- und Laktatwert. Schließlich bestätigte eine Multiplex-PCR des Liquors eine Infektion mit dem Hefepilz Cryptococcus neoformans.
Viele Wege führen zum Pilznachweis
Eine Kryptokokkenmeningitis lässt sich über den Liquor mittels Multiplex-PCR, PCR, Tuschepräparat oder Antigennachweis identifizieren. Typisch sind eine moderate, gemischtzellige Pleozytose, eine erhöhte Eiweißkonzentration und ein Glukosespiegel unterhalb der Norm. Bei Immunschwäche können diese Entzündungszeichen jedoch fehlen. Ein serologischer Antigennachweis mittels Latex-Agglutinationstest ist ebenfalls möglich. Im MRT finden sich oft vergrößerte perivaskuläre Räume sowie entzündlich veränderte Hirnhäute (lepto- und pachymeningeal). Kryptokokkome selbst sind nur selten direkt erkennbar.
Der Patient war Träger einer bekannten, nicht behandlungspflichtigen Hepatitis C. Alle weiteren Untersuchungen zeigten keine Auffälligkeiten. Die zugrundeliegende Immunschwäche führten die Ärztinnen und Ärzte auf eine mittelgradige Leberzirrhose zurück, die vermutlich durch jahrelangen übermäßigen Alkoholkonsum entstanden war.
Kryptokokkeninfektion erfolgt meist über Vogelkot
Meist erfolgt die Übertragung von C. neoformans, seltener auch C. gattii, über kontaminierten Vogelkot, erläutern Dr. Laura Winkelmann und ihre Kollegen aus der Klinik für Neurologie und neurologische Frührehabilitation im Albertinen Krankenhaus in Hamburg. Für immunkompromittierte Personen, etwa mit HIV-Infektionen, Malignomen, nach Organtransplantationen oder – wie im vorliegenden Fall – bei Leberzirrhose, besteht ein besonderes Infektionsrisiko. Zu Beginn äußert sich die Erkrankung häufig durch Fieber, Abgeschlagenheit und beidseitige Kopfschmerzen, die über ein oder zwei Wochen persistieren. Typische Meningitiszeichen treten nur bei 20–30 % der Betroffenen auf.
Die unspezifische und variable Symptomatik kann die Diagnosestellung verzögern. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn typische Begleiterkrankungen wie HIV oder Lymphome fehlen, schreibt die Autorengruppe. In diesem Fall kamen die Alkoholanamnese und der Verdacht auf entzugsbedingte epileptische Anfälle erschwerend dazu. Bei ausbleibender Besserung sollte eine initiale Verdachtsdiagnose deswegen kritisch geprüft und gegebenenfalls durch weitere diagnostische Maßnahmen ergänzt werden. Innerhalb der ersten zehn Wochen versterben 24–47 % der Betroffenen, maßgeblich beeinflusst durch einen erhöhten Hirndruck, der in mindestens der Hälfte der Fälle auftritt.
Laborwerte stabilisierten sich, Multiplex-PCR blieb negativ
Der Patient bekam initial eine intravenöse Therapie mit liposomalem Amphotericin B (5 mg/kg) und Flucytosin (100 mg/kg), die nach drei Wochen aufgrund einer ausgeprägten Leukopenie abgebrochen wurde. Die Erhaltungstherapie erfolgte mit Fluconazol 400 mg/d. Die Laborwerte stabilisierten sich, und die wiederholte Multiplex-PCR blieb negativ. Nach neun Wochen Rehabilitation konnte sich der Patient nahezu selbst versorgen. Aufgrund einer Antriebsstörung wurde er in eine Pflegeeinrichtung verlegt und in eine Therapie mit Fluconazol 200 mg/d für weitere zwölf Monate entlassen.
Winkelmann L et al. Hamburger Ärzteblatt 2026; 80: 30-31
